Afvisning af udbetaling efter faldulykke - Forudbestående lungesygdom vs. Lungeemboli

Sagen omhandler en tvist mellem klageren (forsikringstagerens repræsentant) og LB Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter forsikringstagerens dødsfald som følge af en faldulykke.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, en ældre mand med alvorlige forudbestående helbredsproblemer, faldt ned ad en trappe i sit hjem den 12. december 2022. Han blev indlagt på sygehuset med brud på højre overarmsknogle og en fraktur i C7-hvirvelsøjlen. Han afgik ved døden den efterfølgende dag, den 13. december 2022. Der blev ikke foretaget obduktion. Dødsattesten, udfyldt af en læge med speciale i samfundsmedicin fra Styrelsen for Patientsikkerhed, angav den umiddelbare dødsårsag som "Lungeemboli uden specifikation" og den tilgrundliggende årsag som "andet fald på samme niveau", med dødsmåden angivet som "ulykke".

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at LB Forsikring skulle udbetale forsikringssummen ved dødsfald. Klagerens hovedargumenter var:

• Årsagssammenhæng: Dødsfaldet var en direkte følge af faldulykken, som medførte en lungeemboli. Der er en veletableret medicinsk årsagssammenhæng mellem alvorligt faldtraume og udvikling af lungeemboli.
• Dødsattestens vægt: Dødsattesten, udført ved retslægeligt ligsyn af en læge med særkompetence (embedslæge), bør tillægges særlig vægt som en uvildig vurdering af dødsårsagen. Klageren henviste til praksis i Ankenævnet for Forsikring, hvor dødsattestens indhold generelt tillægges stor vægt, selv ved modstridende lægelige vurderinger.
• Bevisbyrde: Efter dødsattesten påhviler bevisbyrden forsikringsselskabet for at godtgøre, at forudbestående sygdom med overvejende sandsynlighed var hovedårsagen til dødsfaldet. Klageren mente, at selskabet ikke havde løftet denne bevisbyrde.
• Medicinsk evidens: Klageren anførte, at blodfortyndende behandling ikke udelukker lungeemboli, og at traume samt immobilisering er betydelige risikofaktorer for blodpropper. Klageren henviste til Lægehåndbogen og forskningsartikler, der understøtter, at lungeemboli kan opstå hurtigt efter traume, selv inden for 24 timer. Klageren påpegede, at politiet besluttede, at der ikke var behov for obduktion, da dødsårsagen var fastslået med tilstrækkelig sikkerhed ved det retslægelige ligsyn, jf. Sundhedsloven § 179.
• Selskabets skiftende begrundelser: Klageren kritiserede, at LB Forsikring havde skiftet begrundelse for afslaget flere gange i sagsforløbet, hvilket gjorde deres vurdering usandsynlig.

Selskabets påstande og argumenter

LB Forsikring afviste at udbetale forsikringssummen. Selskabets hovedargumenter var:

• Forsikringsvilkår: Ulykkesforsikringen dækker kun, når et ulykkestilfælde er den direkte årsag til sikredes død. Forsikringen dækker ikke sygdomstilfælde, følger af blodpropper eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom, medmindre ulykkestilfældet er den direkte årsag til sygdommen (jf. forsikringsvilkårenes punkt 2.2.a).
• Dødsårsag: Selskabet mente, at dødsfaldet skyldtes akut højresidigt hjertesvigt betinget af forsikringstagerens forudbestående svære lungesygdom (pulmonal hypertension), længerevarende iltmangel i lungekredsløbet og smertebehandling. Bruddet på overarm og nakkehvirvel var ikke egnet til at forårsage et dødsfald hos en rask person.
• Usandsynlig lungeemboli: Selskabet anførte, at det var usandsynligt, at en lungeemboli skulle have forårsaget dødsfaldet, da indlæggelsen varede mindre end et døgn, og forsikringstageren var i behandling med blodfortyndende medicin og kunne bevæge sig. De henviste til eksterne medicinske udtalelser, der støttede, at risikoen for fatal venøs tromboemboli i forbindelse med et overarmsbrud og blodpropforebyggende behandling var minimal.
• Dødsattestens troværdighed: Selskabet bestred, at dødsattestens angivelse af lungeemboli var en objektivt verificeret diagnose, da der ikke var foretaget obduktion eller billeddiagnostik, og de kliniske tegn var modstridende. De mente, at dødsårsagen i dødsattesten var et lægeligt skøn, der ikke var understøttet af de indhentede speciallægeudtalelser.
• Terminal tilstand: Forsikringstageren var terminalt erklæret og i et aktivt palliativt forløb, hvilket indikerede en meget dårlig prognose uafhængigt af faldet.

Medicinske vurderinger og tvistens kerne

Sagen var præget af divergerende medicinske vurderinger. Klageren fremlagde en dødsattest, der angav lungeemboli som umiddelbar dødsårsag som følge af faldulykken. LB Forsikring indhentede udtalelser fra lungemedicinske og kardiologiske speciallæger, der konkluderede, at dødsfaldet mest sandsynligt skyldtes akut højresidigt hjertesvigt forårsaget af forsikringstagerens forudbestående sygdomme. Klageren bestred selskabets medicinske vurderinger og påpegede fejl i deres fortolkning af statistik og medicinsk evidens, samt at selskabets lægekonsulenter havde stillet ledende spørgsmål. Klageren fastholdt, at dødsattesten og den retslægelige vurdering skulle tillægges afgørende vægt.

Ankenævnet for Forsikring afviser klagen. Klageren får ikke medhold i sin påstand om, at forsikringsselskabet skal udbetale forsikringssummen ved dødsfald. Nævnet finder, at forsikringstagerens død ikke kan anses for at være en direkte følge af faldulykken.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold i sin afgørelse:

• Forsikringsbetingelserne: Forsikringen dækker ikke sygdomstilfælde eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, medmindre det lægeligt kan påvises, at ulykkestilfældet er den direkte årsag til sygdommen, sygdomsanlægget eller lidelsen.
• Dødsattesten: Dødsattesten af 15. december 2022 angiver den umiddelbare dødsårsag som "Lungeemboli uden specifikation" og den tilgrundliggende årsag som "andet fald på samme niveau". Dødsmåden er angivet som "ulykke".
• Forudbestående lidelser: Forsikringstageren havde betydelige forudbestående lidelser, herunder forhøjet blodtryk i lungekredsløbet (pulmonal hypertension), betydelig nedsat diffusionskapacitet, hjertesvigt, paroksystisk atrieflimren og taky-brady syndrom. Journalmateriale fra 12. december 2022 beskriver forsikringstageren som en "Meget dårlig, terminal lungesyge patient". Journalen fra 13. december 2022 anfører "pulmonal hypertension, terminal erklæret, forløb ved palliativ team".
• Medicinske vurderinger:
  • Den kardiologiske vurdering af 8. marts 2024 konkluderer, at "faldet i sig selv næppe har været den direkte dødsårsag".
  • Den lungemedicinske udtalelse af 12. november 2023 angiver dødsårsagen som akut højresidigt hjertesvigt, forårsaget af "tilgrundliggende pulmonal hypertension, forværret af længerevarende ikke-korrigeret hypoxi".

På baggrund af sagens samlede oplysninger, herunder de medicinske vurderinger og forsikringstagerens alvorlige forudbestående sygdomme, finder nævnet, at dødsfaldet primært skyldtes de forudbestående lidelser og ikke var en direkte følge af faldulykken. Derfor er der ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning.