Afgørelse vedrørende afvist dækning for blodprop i hjernen under personforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning for en blodprop i hjernen og krav om erstatning for varigt mén.

Klagerens påstand og baggrund

Klageren, der har en personforsikring med dækning for visse sygdomme, anmeldte den 12. april 2021 en blodprop i hjernen, som han fik konstateret den 31. marts 2021. Klageren anfører, at han skiftede forsikringsselskab til Tryg, fordi assurandøren under indtegningen lovede, at blodpropper var dækket. Efter at have modtaget et afslag fra selskabet, fastholder klageren, at han er berettiget til dækning, da han oplever væsentlig forringelse af synet med sorte områder i synsfeltet, hvilket forhindrer ham i at køre bil. Han ønsker, at selskabet udbetaler den dækning, han mener, han har krav på.

Selskabets afvisning og begrundelse

Selskabet afviste at yde dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.4. Ifølge disse betingelser dækker forsikringen apopleksi (hjerneblødning/blodprop i hjernen) kun, hvis det medfører blivende lammelser i ben eller arm eller taleforstyrrelser, og skaden skal påvises ved CT- eller MR-scanning. Selskabet har på baggrund af lægelige journaloplysninger vurderet, at klageren ikke har fået konstateret blivende lammelser eller taleforstyrrelser som følge af blodproppen. Selskabet bestrider desuden, at assurandøren skulle have lovet klageren en bredere dækning end den, der fremgår af forsikringsbetingelserne.

Sagens dokumentation

Sagen er baseret på følgende centrale dokumentation:

Selskabet fastholder, at klagerens blodprop og de deraf følgende gener i venstre øje ikke opfylder betingelserne for dækning, da de ikke medfører blivende lammelser af arm eller ben eller taleforstyrrelser.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning. Dette skyldes, at klageren ikke har bevist, at blodproppen har medført gener i form af blivende lammelser i ben eller arm eller taleforstyrrelser. Disse specifikke følger er en betingelse for at opnå dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.4.

Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige bilag i sagen ikke indeholder oplysninger, der understøtter, at klageren skulle have fået blivende lammelser i ben eller arm eller taleforstyrrelser. Selvom klageren oplever synsforstyrrelser, opfylder dette ikke de specifikke dækningskrav i forsikringsbetingelserne.

Herudover finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at assurandøren skulle have givet klageren en berettiget forventning om, at forsikringen ville dække den anmeldte skade i et bredere omfang end betingelserne angiver. Nævnet har blandt andet lagt vægt på assurandørens e-mail af 6. juli 2021, hvoraf det fremgår, at der blev forklaret om dækning for "visse typer sygdom" og at der ikke blev nævnt, at forsikringen dækkede "alle former for hjerneblødning, eller at der blot skal en hjerneblødning til".

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.