Sag om afvisning af udbetaling af invalidesum grundet manglende dokumentation for erhvervsevnetab før overgang til hvilende medlemskab

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Industriens Pensionsforsikring A/S' afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser i forbindelse med tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1964 og uden uddannelse, anmeldte i december 2003, at hun var blevet sygemeldt i januar 2003 på grund af rygproblemer og nedsat følelse i venstre ben.
• Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.
• Lægeerklæringer beskrev klagerens rygproblemer, herunder en mindre retrolisthese mellem L5 og S1, men CT-scanning viste normale forhold uden tegn på diskusprolaps.
• En speciallægeerklæring fra april 2004 vurderede, at klagerens erhvervsevne var nedsat i moderat omfang.
• Klageren påbegyndte et revalideringsforløb i juni 2004.
• Selskabet fastholdt afvisningen af udbetaling.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat påstod, at selskabet var forpligtet til at udbetale helbredsbetingede ydelser, idet klagerens erhvervsevne var varigt nedsat mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager.
• Selskabet fastholdt, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.
• Klagerens advokat fremhævede smerternes hyppighed og intensitet som afgørende, mens selskabet argumenterede for, at det afgørende var, i hvilken grad generne hindrede klageren i at arbejde.
• Klageren blev bevilget førtidspension med virkning fra februar 2005.
• En speciallægeerklæring fra november 2004 konkluderede, at klagerens funktionsniveau var nedsat i særdeles svær grad.
• Selskabet anførte, at der først med erklæringen af 16. november 2004 forelå lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen, og at klageren på dette tidspunkt var overgået til hvilende medlemskab.

Nævnet var enig med selskabet i, at der først i november 2004 forelå lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Da klageren på dette tidspunkt var overgået til hvilende medlemskab (fripolice), kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale invalidesum/invalidepension til klageren.

Herefter, og idet nævnet bemærkede, at selskabet havde anerkendt, at klagerens hjemmeboende børn under 21 år havde ret til udbetaling af børnepension med virkning fra november 2004, blev klagen ikke taget til følge.