Nordea Pension: Genoptagelse af præmiebetaling og stop af invaliderente efter patientskade

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at Nordea Pension har genoptaget præmiebetalingen og stoppet udbetalingen af invaliderente pr. 1/1 2003.

Sagens omstændigheder

Klageren har en livsforsikring og invaliderenteforsikring i Nordea Pension. Selskabet udbetalte invalideydelse og ydede præmiefritagelse fra den 24/2 2001, baseret på helbredserklæringer, lægeattester og journaloplysninger. Den 1/1 2003 stoppede selskabet udbetalingerne med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke skønnes nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Selskabets argumentation

Nordea Pension begrundede deres afgørelse med, at de havde modtaget helbredserklæring, lægeattest samt akter fra R. Kommune. Selvom klageren havde gener i form af træthed, hukommelsesproblemer og koncentrationsbesvær, viste en neuropsykologisk undersøgelse, at hun var normalt begavet og velorienteret. CT-scanning af hjernen var normal. Selskabet anerkendte, at løntilskuddet fra fleksjob ikke skulle indregnes ved vurderingen af erhvervsevnen, men anførte, at et fleksjob ikke automatisk betyder, at erhvervsevnen er nedsat i et omfang, der berettiger til præmiefritagelse/udbetaling af invaliderente. Selskabet mente ikke, at Patientforsikringens afgørelse kunne lægges til grund vedrørende graden af nedsættelse af erhvervsevnen.

Klagerens argumentation

Klagerens advokat anførte, at Patientforsikringen havde truffet afgørelse om, at klageren som følge af patientskaden havde pådraget sig et erhvervsevnetab på 65 %. Det blev fremhævet, at klageren varetog de samme typer arbejdsopgaver som tidligere, men kun kunne arbejde op til 12 timer om ugen, hvilket er mindre end 1/3 af en normal timenormering. Før ulykken arbejdede klageren mere end 37 timer om ugen, da hun drev selvstændig erhvervsvirksomhed ved siden af sin fastansættelse, hvilket hun måtte opgive. Advokaten anførte, at de undersøgelser, selskabet lagde vægt på, var de samme, som Patientforsikringen havde til rådighed, da de traf deres afgørelse. Klagerens praktiserende læge havde d. 7. oktober 2002 oplyst, at klagerens situation var uændret, at hun kun kunne udføre op til 1/3 af sit sædvanlige arbejde, og at denne tilstand var varig.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringstageren har ret til invalideydelse og/eller præmiefritagelse, når den forsikrede på grund af sygdom eller ulykkestilfælde mister sin erhvervsevne, således at erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Nævnet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til 1/3 under hensyn til Patientforsikringens vurdering af et erhvervsevnetab på 65 %, de lægelige oplysninger om hendes tilstand, og oplysningerne om det ugentlige timetal, hun var i stand til at arbejde. Selskabet var derfor uberettiget til at genoptage præmiebetalingen og stoppe udbetalingen af invaliderente pr. 1/1 2003.

Som følge heraf bestemte Ankenævnet, at Nordea Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til 1/3, og at hun derfor fra den 1/1 2003 var berettiget til fortsat præmiefritagelse og fortsat udbetaling af invaliderente, med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24 fra den 1/1 2003 indtil udbetalingen genoptages.