Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for tab af erhvervsevne i Nordea Pension

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Nordea Pensions afvisning af at yde forsikringsdækning for tab af erhvervsevne. Forsikringstageren har en livsforsikring i Nordea Pension, der giver ret til invalidepension og præmiefritagelse, hvis hun mister mindst halvdelen af sin fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1959, har arbejdet med administrative opgaver siden 1976 og siden 2003 med bogholderi og regnskab.
• I 2011 fik hun tilkendt et flexjob på grund af gener i bevægeapparatet.
• Hun anmodede Nordea Pension om dækning for erhvervsevnetab den 1. marts 2011 på grund af kroniske smerter i nakke, arme og skuldre.
• Selskabet bevilgede præmiefritagelse og udbetalte invalidepension fra den 1. februar 2011 til den 1. december 2012.
• Nordea Pension stoppede udbetalingerne med henvisning til, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens argumenter

• Klageren har haft gener i bevægeapparatet siden 2000 og er opereret for musearm/tennisalbue i 2002 og for to diskusprolapser i nakken i 2008.
• Hun er diagnosticeret med kroniske smerter i arme, skuldre og nakke og har indskrænket bevægelighed i højre skulder og arm.
• Lidelserne har eksisteret i 12 år uden forbedring.
• Hun arbejder 10,5 timer om ugen i et flexjob med kontorfunktioner.
• Der er solid dokumentation for en erhvervsevnenedsættelse på mindst 50 %.
• Speciallægeerklæringen konkluderer, at lidelserne ikke kan afhjælpes ved yderligere behandling, er kroniske og erhvervsevnen varigt nedsat.
• Kommunens og Nordea Liv & Pensions vurdering af erhvervsevnen er forskellige, men klagerens arbejdstid er nedsat til 1/3.
• Fleksjobbet er et udtryk for, at kommunen har fundet, at klageren kun i begrænset omfang kan udnytte sin erhvervsevne på arbejdsmarkedet.
• Klageren vil ikke være i stand til at tjene halvdelen af den løn, hun oppebar før skaden.

Selskabets argumenter

• Selskabet modtog en erklæring og lægeattest den 1. marts 2011 om kroniske smerter i nakke, skuldre, arme og albuer siden 2000.
• På baggrund af oplysningerne vurderede selskabet, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i hendes eget erhverv som bogholder, og tilkendte præmiefritagelse og invalidepension fra den 1. februar 2011.
• Den 30. august 2012 modtog selskabet en speciallægeerklæring, der førte til en vurdering af, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.
• Selskabet mener, at der er sket en forværring af klagerens helbredstilstand siden marts/april 2010 i form af svære højresidige skuldersmerter, væsentlig indskrænket bevægelighed og let nedsat kraft.
• Kommunens afgørelse om fleksjob er ikke afgørende for selskabets vurdering, da kommunen vurderer arbejdsevnen med udgangspunkt i ressourceprofilens 12 elementer, hvor helbredet kun er ét element.
• Antallet af timer i fleksjobbet er fastsat ud fra arbejdsevnen i den konkrete funktion og ikke alene ud fra de helbredsmæssige forhold.
• Selskabets lægekonsulenter vurderer, at der er sket en bedring af klagerens gener fra den højre skulder, og at der ikke er helbredsmæssig dokumentation for egentlig ledlidelse eller nerverodskompression.
• Selskabet vurderer, at klagerens helbredstilstand er forenelig med en effektiv arbejdsindsats på mere end halvdelen af en almindelig arbejdsuge i et erhverv med de rette skånehensyn.

Efter en gennemgang af sagen, inklusiv fremlagte lægelige og kommunale akter, fandt Ankenævnet for Forsikring, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til under halvdelen efter den 1. december 2012.

Nævnet lagde vægt på oplysningerne om, at klagerens arbejdsevne blev vurderet varigt nedsat, og at yderligere behandlingsformer ikke ville ændre symptombilledet. Derudover lagde nævnet vægt på den gennemførte arbejdsprøvning, hvor det blev vurderet, at arbejdsprøvning i et andet erhverv ikke ville øge hendes arbejdsevne.

Konklusion

Selskabet, Nordea Pension, var ikke berettiget til at afvise fortsat præmiefritagelse og udbetaling efter den 1. december 2012, og skal derfor anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne fra den dato er nedsat til under halvdelen, og yde hende forsikringsdækning i overensstemmelse hermed.