Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af dækning for piskesmældsskade trods klausul om nakkelidelser

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S, og som klager over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for følgerne af et anmeldt ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder:

• Forsikringstageren havde ved tegning af forsikringen oplyst om tidligere problemer med nakke/skulderpartiet, hvilket resulterede i en klausul, der undtog lidelser i nakkehvirvlerne og venstre skulder.
• I 1998 blev forsikringstageren påkørt bagfra og pådrog sig et kronisk piskesmæld.
• Arbejdsskadestyrelsen fastsatte en méngrad på 20 %, men fratrak 5 % for forudbestående mén.
• Topdanmark afviste at udbetale erstatning med henvisning til nakkeklausulen.

Parternes argumenter:

• Topdanmark Forsikring A/S: Selskabet fastholdt, at nakkeklausulen undtog alle lidelser i nakken, uanset om de var opstået som følge af ulykken. Selskabet anførte desuden, at der ikke var grundlag for at vurdere mén i lænderyg og hofter, da disse lidelser var opstået som følge af piskesmældsulykken, som var omfattet af klausulen. Selskabet mente, at de psykiske følger ikke kunne henføres til ulykken.
• Forsikringstageren: Klageren anførte, at Topdanmark ignorerede de psykiske følger af ulykken, herunder hjerneskade, hukommelses- og koncentrationsbesvær samt tinnitus. Klageren mente, at disse følger var af betydning for, at hun var nødsaget til at opgive sin virksomhed. Klageren anførte desuden, at der var konstateret fibromyalgi som følge af den traumatiske oplevelse.

Ankenævnet bestemmer, at Topdanmark Forsikring A/S skal anerkende, at klageren er berettiget til en erstatning svarende til et mén på 15 %, og skal udbetale erstatningen med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Selskabet har ikke godtgjort, at klausulen berettiger til et større fradrag end 5 % i den af Arbejdsskadestyrelsen opgjorte samlede méngrad på 20 %.
• Forsikringens klausul undtager lidelser i nakkehvirvlerne og venstre skulder, uanset om disse lidelser er opstået eller forværret som følge af et ulykkestilfælde. Klausulen undtager ikke, som fortolket af selskabet, lidelser opstået direkte som følge af en piskesmældsulykke.
• Nævnet finder det uforståeligt, at selskabet anfører, at oplysninger om hjernerystelse er nye, idet disse fremgår af Arbejdsskadestyrelsens udtalelse og de lægelige oplysninger, der omtales heri.
• Der foreligger ikke nye lægelige oplysninger, som Arbejdskadestyrelsen ikke allerede har udtalt sig på baggrund af.