Afgørelse om afvisning af dækning for varigt mén efter hjælpeaktion i kloak

Sagen omhandler en klager, der har en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S. Klageren anmeldte den 22. juni 2018 en skade, hvor hun fik smerter i nakke, ryg og skulder efter at have hjulpet et barn op af en kloak. Hun beskrev det initialt som en overbelastning og "hold i nakken".

Klagerens advokat har klaget til Ankenævnet for Forsikring med krav om, at forsikringen anerkender, at klageren har følger i form af dækningsberettiget varigt fysisk og psykisk mén efter ulykkestilfældet. Klageren påstår, at hun er påført en diskusprolaps i nakken samt PTSD, og at hun var i direkte fare for selv at falde i kloakken. Hun bestrider, at hun havde forudbestående sygdomme eller lidelser af betydning for den påførte skade, og anfører, at hun ikke før ulykken havde føleforstyrrelser i arme, hænder og fingre eller psykiske mén.

Topdanmark Forsikring A/S har afvist dækning. Selskabet fastholder, at hændelsen ikke er egnet til at forårsage hverken fysiske eller psykiske varige mén. De fremhæver, at de tidsnære lægelige oplysninger ikke indeholder information om psykisk påvirkning, og at klagerens symptomer i nakken blev beskrevet som en overbelastning.

Selskabet har desuden anført, at klageren i forvejen havde symptomer efter to tidligere piskesmæld. En MR-scanning viste udtalte degenerative forandringer og en forkalket prolaps i nakken, hvilket selskabet mener bekræfter en forudbestående svækkelse. De henviser til forsikringsvilkårenes punkt 15.B, der udelukker dækning for forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, samt punkt 16.C, der udelukker erstatning for bestående lidelse, herunder degenerativ forandring.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af ulykken er påført et dækningsberettigende varigt fysisk mén.

• Nævnet har lagt vægt på, at en MR-scanning af 18. september 2018 viste udtalte degenerative forandringer og en forkalket prolaps ud for C5/C6.
• Det fremgår af et notat af 31. august 2018, at klageren havde smerter i nakken med udstråling til begge arme i C5-6 niveau ned til albuen, og at nogle af generne skyldtes tidligere piskesmæld.
• Forsikringen dækker ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 15.B. Ligeledes dækker forsikringen ikke skader på kroppen som følge af nedslidning, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 15.C.1.

Nævnet finder endvidere, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af ulykken er påført et dækningsberettigende varigt psykisk mén.

• Nævnet har lagt vægt på ulykkens karakter, som ikke skønnes at være egnet til at forårsage de massive psykiske gener i form af kronificeret depression og PTSD, som fremgår af klagerens lægelige oplysninger. Ved vurderingen af årsagssammenhæng mellem et ulykkestilfælde og skaden lægges vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskaden, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 14.A.3.
• Der ses ikke at være oplysninger om psykiske gener i de tidsnære lægelige oplysninger. Klagerens PTSD ses først beskrevet i de lægelige oplysninger den 19. november 2020.
• Det fremgår af de lægelige oplysninger af 19. november 2020, at klagerens to piskesmæld i 2005 "tilsyneladende også har påvirket hende psykisk".
• Forsikringen dækker ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 15.B.