Afslag på erstatning for varigt mén og strakserstatning efter overfald og knallertulykke

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på erstatning for varigt mén efter et overfald i 2018 og en knallertulykke i 2020.

Sagens baggrund

Klageren har en ulykkesforsikring med dækning fra 5 % varigt mén. Den 21. september 2018 blev klageren udsat for et voldsomt overfald i sit hjem, hvor han blev slået af to personer. Hændelsen er anerkendt af forsikringsselskabet. Den 22. september 2020 væltede klageren på knallert og pådrog sig yderligere skader.

Klagerens påstande

Klageren søger erstatning for varige fysiske og psykiske mén, som han mener stammer fra overfaldet i 2018. Han anfører, at han er blevet førtidspensionist og ikke længere kan passe et arbejde på grund af de varige mén. Han ønsker at opnå den erstatning, han føler sig berettiget til, og har også anmodet om strakserstatning for en håndledsskade.

Selskabets afvisning

Topdanmark har afvist at udbetale erstatning med henvisning til, at klagerens samlede ménvurdering er mindre end 5 %. Selskabet har i sin vurdering lagt vægt på, at der er konkurrerende helbredsmæssige forhold, som ikke har relation til de anmeldte skader. Selskabet har indhentet journaler fra klagerens læge samt tre speciallægeerklæringer inden for ortopædkirurgi, neurokirurgi og psykiatri.

Medicinsk dokumentation og vurdering

Fysiske gener

De fysiske skader efter overfaldet i 2018 blev vurderet tre måneder efter hændelsen, hvor der primært var smerter på ydersiden af højre lår. Senere journalnotater beskriver smerter i begge håndled, nakke, skuldre og venstre knæ. Selskabet har vurderet, at de ortopædiske symptomer efter knallertuheldet og overfaldet er mindre end 5 %. Der er ikke beskrevet straks-symptomer i forhold til nakken, og smerter herfra blev først beskrevet i februar 2020.

Psykiske gener

De psykiske symptomer er også vurderet til mindre end 5 %. Selskabet anfører, at klageren led af psykiske udfordringer forud for overfaldet, herunder en dyssocial personlighedsstruktur og hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD), diagnosticeret i 2013. En psykiatrisk speciallægeerklæring af 8. juli 2020 konkluderer, at klageren er "ødelagt af de voldsomme hændelser i barndommen", hvilket har dannet baggrund for personlighedsforstyrrelse og udviklingsforstyrrelse (ADHD). Der er fundet en årsagssammenhæng mellem disse diagnoser og klagerens baggrund med kriminalitet og fængselsdom. Selskabet fastholder, at de forudgående symptomer er den primære årsag til de nuværende udfordringer.

Årsagssammenhæng og forudbestående forhold

Selskabet har gentagne gange fastholdt, at der ikke er grundlag for at ændre ménvurderingen, da de mener, at de varige mén skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelser, som forsikringen ikke dækker. Dette gælder også forværring af følger, der skyldes forudbestående forhold, uanset om de var symptomgivende før ulykkestilfældet. Klageren har dog anført, at han ikke tidligere har haft ADHD-diagnosen og ikke har været i behandling for psykiske symptomer.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnets begrundelse

Generelle principper

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Fysiske gener

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem de to ulykker (overfaldet i 2018 og knallertulykken i 2020) og hans fysiske gener i form af gener fra nakke, begge håndled, begge skuldre og venstre knæ, som svarer til en méngrad på mindst 5 %.

Nævnet har lagt vægt på det lægelige materiale, hvoraf det fremgår:

• Ved overfaldet den 21. september 2018 var klageren svært forslået på højre side af brystkassen. CT- og røntgenundersøgelser viste ingen frakturer af rygsøjle, albue, håndled eller knæ.
• Ved knallertulykken i september 2020 slog klageren sin venstre fod, og smerterne blev tolket som følge af en forvridning. Der er ikke beskrevet varige gener fra venstre fod.
• For så vidt angår skuldergener, nakke- og venstre knægener, er der i de tidsnære journaloplysninger efter ulykkerne ikke noteret oplysninger om, at klageren beskadigede disse områder. Det fremgår af et journalnotat af 26. marts 2021, at klageren ikke helt kunne beskrive, hvornår skuldersmerterne var startet.
• Af epikrise af 6. oktober 2020 fremgår det, at klageren havde smerter i højre skulder efter at have malet køkken dagen inden, og det blev lægeligt vurderet, at der var tale om muskulære smerter som følge af overbelastning.

Psykiske gener

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem de to ulykker og hans psykiske gener, som svarer til en méngrad på mindst 5 %.

Nævnet har lagt vægt på, at det i de lægelige bilag er beskrevet, at klageren forud for ulykkerne havde væsentlige psykiske gener. Af journalnotat af 12. juni 2018 fremgår det, at mentor lagde op til, at klageren skulle udredes for PTSD. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 8. juli 2020 fremgår det, at klageren var ødelagt af voldsomme hændelser i barndommen, som havde dannet baggrund for personlighedsforstyrrelse og ADHD, og at der var årsagssammenhæng mellem de to diagnoser og klagerens baggrund med kriminalitet og senere fængselsdom.

Nævnet har også lagt vægt på, at der skal være årsagssammenhæng mellem en ulykke og klagerens gener, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 14A, nr. 3, og at forsikringen ikke dækker forudbestående sygdom, jf. punkt 15A. Endvidere dækker forsikringen ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej, før ulykkestilfældet, jf. punkt 15B.

Strakserstatning

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder betingelserne for strakserstatning.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren har ret til strakserstatning ved brud og overrivning, hvis der ved en ulykke opstår et knoglebrud, helt eller delvist overrevet korsbånd, total overrevet akillessene, eller total overrevet sideledbånd i knæ. Ved knoglebrud forstås brud på kranie, kraveben, skulder, over- og underarm, albue, håndled, mellemhånd, ryg, haleben, bækken, hofte, lår, underben, knæ, ankel og mellemfod, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 18A. Det følger desuden af punkt 18A, at brud, skader på sideledbånd og akillessene skal være konstateret ved røntgenundersøgelse (for brud) eller skanning (for akillessenen og ledbånd) og skal være dokumenteret i skadestue- eller lægejournal.

Nævnet har også lagt vægt på det lægelige materiale, hvorved der ikke er dokumenteret brud eller overrivning som nævnt ovenfor som følge af ulykkerne.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.