Dækning af behandlingsskade under ulykkesforsikring: Tvist om halskardissektion efter kiropraktorbehandling

Sagen omhandler, hvorvidt en ulykkesforsikring skal dække følgerne af en alvorlig behandlingsskade (en halskardissektion), som opstod under en kiropraktorbehandling. Behandlingen var godkendt af forsikringsselskabet, Topdanmark, som følge af en tidligere anerkendt faldulykke. Topdanmark har udbetalt erstatning for selve faldet, men afviser at dække for den efterfølgende behandlingsskade.

Sagens Forløb

Parternes Standpunkter

Klageren fastholder, at Topdanmark skal dække ménet efter behandlingsskaden. Hendes hovedargumenter er:

• Forsikringsbetingelsernes § 15, stk. G fastslår, at forsikringen dækker behandlingsskader, når behandlingen er nødvendig for en anerkendt skade.
• Topdanmarks sagsbehandling har været selvmodsigende, idet de først bad AES vurdere behandlingsskaden, men senere ændrede anmodningen til kun at omfatte faldet.
• Renteberegningen for den udbetalte erstatning er forkert, da den baseres på en speciallægeerklæring, der blev indhentet for at vurdere behandlingsskaden, som selskabet ikke vil dække.

Topdanmark afviser kravet om yderligere erstatning med følgende begrundelser:

• Selskabet har opfyldt sine forpligtelser ved at udbetale ménerstatning for faldulykken i overensstemmelse med AES' vurdering.
• De mener ikke, der er den nødvendige årsagssammenhæng mellem faldet og den senere behandlingsskade, som forsikringen dækker.
• Den udbetalte erstatning på 10 % dækker de gener, der kan henføres til faldet, og inkluderer ifølge selskabets tolkning også symptomerne fra behandlingsskaden.

Centrale Vurderinger i Sagen

Patienterstatningen vurderede den 27. juli 2020, at klageren ikke var berettiget til erstatning efter Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet §§ 19 og 20, da det ikke kunne bevises, at skaden var en følge af behandlingen frem for en allerede eksisterende sårbarhed.

Nævnet kan ikke afgøre sagen.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at en afgørelse kræver en nærmere bevisførelse, som ikke kan finde sted for nævnet, men i givet fald må ske ved domstolene. Sagen afvises derfor i henhold til nævnets vedtægter.

Nævnets Begrundelse

Nævnet lægger afgørende vægt på flere punkter:

1. Dækning af behandlingsskade: Kiropraktorbehandlingen i august 2019 var en nødvendig følge af klagerens anerkendte faldulykke fra den 21. august 2019. Derfor skal selskabet, i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 15G, dække de mén og gener, som klageren måtte have pådraget sig som følge af kiropraktorbehandlingen.

2. Forkert grundlag for vurdering: Nævnet finder, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 29. april 2024 er truffet på et faktuelt forkert grundlag. Selskabet ændrede sin anmodning til AES, så vurderingen kun omhandlede faldet og ikke den komplicerede behandlingsskade, som var den egentlige tvist. Nævnet bemærker, at et korrekt faktuelt grundlag potentielt kunne have ført til en højere godtgørelse for varigt mén.

3. Medicinsk usikkerhed: Der er tvivl om det medicinske grundlag for AES' vurdering. Det fremgår, at en neurokirurgisk lægekonsulents vurdering af 2. november 2023, som AES har støttet sig til, bygger på forkerte datoer. Vurderingen antager fejlagtigt en latenstid på fem uger mellem traume og blodprop, hvilket sår tvivl om konklusionen, at blodproppen ikke havde relation til ulykken.

På grund af disse komplekse og uafklarede forhold, som kræver yderligere bevisførelse, herunder eventuel forelæggelse for Retslægerådet, afvises sagen.

Klagegebyret tilbagebetales.