Afslag på dækning for nakkeskade efter kiropraktorbehandling: Årsagssammenhæng og forværring af følger grundet sygdom

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for to hændelser i 2018, samt spørgsmålet om årsagssammenhæng og forudbestående sygdom.

Hændelsesforløb

Klageren anmeldte to skader:

• 20. august 2018: Klageren løftede en græsslåmaskine på 4-5 kg, trådte forkert og fik et vrid i nakken, hvilket medførte smerter og et "knæk". Klageren måtte omgående lægge sig ned.
• 11. september 2018: Klageren var til kiropraktorbehandling for nakkesmerterne opstået den 20. august. Under behandlingen faldt klageren om og blev kørt til sygehuset, hvor der blev konstateret brud på nakkehvirvlerne (C1 og C2) og en flænge i hovedet. En efterfølgende CT-scanning påviste knoglekræft (myelomatose) i samme område.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at begge hændelser er dækningsberettigede ulykker. Han anfører, at kiropraktorbehandlingen den 11. september 2018 var nødvendiggjort af det første ulykkestilfælde den 20. august 2018. Faldet under kiropraktorbehandlingen var en komplikation og ikke en del af selve behandlingen, og derfor falder det ikke ind under forsikringsbetingelsernes undtagelse for følger efter behandlinger, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Klageren argumenterer desuden for, at hændelsen den 20. august 2018 var egnet til at medføre skade hos en rask person, og at hans kræftsygdom ikke kan anses for hovedårsagen til skaden. Han henviser til, at forsikringens ulykkesdefinition skal fortolkes til ugunst for selskabet, jf. Aftaleloven § 38 d og Højesterets præmisser i U 2018.7 H ("Løber-dommen"). Klageren bestrider også, at de senere journalnotater fra kiropraktor og hospital, der afviger fra hans oprindelige skadeanmeldelse, skal tillægges afgørende vægt.

Selskabets påstande: Tryg Forsikring har afvist dækning for begge hændelser. For hændelsen den 20. august 2018 har selskabet oprindeligt henvist til, at et løft på 4-5 kg med et vrid ikke er egnet til at forårsage varige skader i en almindelig sund nakke/ryg. Senere har selskabet, baseret på journaloplysninger, anført, at klagerens nakkegener opstod ved en dagligdags bevægelse (hoveddrejning), hvilket ikke er dækket af forsikringen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.7. Selskabet mener, at klageren ikke har bevist, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde den 20. august 2018.

Vedrørende hændelsen den 11. september 2018 har selskabet afvist dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker skader, som opstår i forbindelse med behandlinger, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.11. Selskabet fastholder, at klagerens kræftsygdom er hovedårsagen til bruddene i nakkehvirvlerne, og at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller forværring af følger, der skyldes tilstedeværende sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5 og 7.1.5.2.

Relevante Forhold og Dokumentation

Sagen bygger på klagerens skadeanmeldelser, udfyldte spørgeskemaer, afgørelser fra Patienterstatningen og Patientskadeankenævnet, samt journalnotater fra kiropraktor og hospital. Selskabet har lagt vægt på de senere lægelige oplysninger, der beskriver klagerens kræftdiagnose og dennes indflydelse på nakkehvirvlen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at hændelsen den 20. august 2018, hvor klageren løftede en græsslåmaskine og fik et vrid i nakken, må anses som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Dette baseres på klagerens tidligste og mest detaljerede beskrivelser af hændelsen.

Nævnet vurderer desuden, at den efterfølgende kiropraktorbehandling den 11. september 2018, som klageren modtog for holdet i nakken, var nødvendig. Derfor er selskabet ikke berettiget til at afvise dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.11, der undtager følger efter behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Forsikringen dækker også rimelige og nødvendige udgifter til behandling efter et dækningsberettiget ulykkestilfælde, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.3.1.

Hvad angår hændelsen den 11. september 2018, hvor klageren faldt og pådrog sig brud på nakkehvirvlerne, finder nævnet, på baggrund af de fremlagte lægelige oplysninger, at selskabet har godtgjort, at ulykkestilfældet er blevet væsentligt forværret af klagerens forudbestående kræftsygdom (myelomatose). Denne sygdom må anses som hovedårsagen til frakturerne i nakkehvirvlerne. Klageren har ikke godtgjort, at han som følge af hændelsen herudover har et dækningsberettigende varigt mén som følge af faldet hos kiropraktoren.

Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.2, der omhandler "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom", har afvist at udbetale méngodtgørelse. Nævnet har navnlig lagt vægt på hospitalsjournalnotatet af 19/9 2018, hvoraf det fremgår, at "Patienten oplever imidlertid, efter kiropraktisk manipulation af halsrygsøjlen, spontant opstået fraktur af C2, som efterfølgende scanninger viser er fuldstændig gennemtæret af tumorindvækst."