Afvisning af dækning for skulderskade efter ECT-behandling

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække en skulderskade, som han pådrog sig i forbindelse med ECT-behandling på et psykiatrisk hospital.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev behandlet med ECT for svær depression.
• Han anmeldte en skulderskade opstået den 5. september 2014 under opvågning efter ECT-behandling.
• Klageren var i narkose under behandlingen og kunne ikke præcist beskrive skadens årsag.
• Hospitalet mente ikke, at skaden kunne være en direkte følge af ECT-behandlingen.
• Klagerens advokat argumenterede for, at skaden måtte være opstået ved et selvstændigt ulykkestilfælde, muligvis ved et fald under flytning.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at skaden ikke skete under selve lægebehandlingen, men under opvågningen eller transporten, og derfor var et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.8, som undtager følger efter lægebehandling, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Selskabet henviste til, at skaden var opstået i forbindelse med ECT-behandlingen, som var nødvendig på grund af klagerens depression.

Dokumentation

• Skadeanmeldelse og spørgeskema fra klageren.
• Journalnotater fra skadestuen og skulderambulatoriet.
• Afgørelse fra Patienterstatningen, der anerkendte skaden som en erstatningsberettigende patientskade, idet den vurderede, at skaden var opstået i forbindelse med ECT-behandlingen.
• Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet kunne efter en samlet vurdering ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.8, som undtager følger efter lægebehandling, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, fra dækning.

Nævnet bemærkede, at den tidsmæssige sammenhæng mellem ECT-behandlingerne og skulderskaden gjorde det mest sandsynligt, at skaden var en følge af behandlingen. Manglende oplysninger om, hvordan skaden konkret var opstået, kunne efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.