Afgørelse om dækning af blodprop efter kiropraktorbehandling under ulykkesforsikring

Klageren, der har en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S, klager over, at selskabet har afvist at anerkende en anmeldt skade som et ulykkestilfælde. Selskabet begrunder afslaget med, at forsikringen ikke dækker sygdomstilfælde eller følger efter lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren blev i marts 2008 indlagt med symptomer, der efterfølgende blev diagnosticeret som en blodprop i lillehjernen. Patientskadeankenævnet anerkendte, at blodproppen var en erstatningsberettigende skade som følge af karspaltning opstået i forbindelse med kiropraktorbehandling.

Parternes argumenter

Klagerens advokat anfører, at skaden opstod som følge af kiropraktorbehandling for ømhed i nakken, og at behandlingen fik et usædvanligt forløb med en meget lille risiko for den pågældende skade. Advokaten bestrider, at der er tale om en frivillig hændelse og mener, at der er tale om et ulykkestilfælde, der bør være dækket af ulykkesforsikringen.

Selskabet fastholder sin afgørelse og lægger vægt på, at der er tale om en blodprop i hjernen, der sandsynligvis er opstået efter kiropraktorbehandling for hold i nakken. Selskabet mener, at der ikke er tale om et ulykkestilfælde, der har forårsaget behovet for behandlingen, men derimod et almindeligt tilfælde af hold i nakken. Selskabet anfører, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdom eller følger efter lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker direkte følger af ulykkestilfælde, defineret som legemsbeskadigelse, der rammer den forsikrede ufrivilligt gennem en pludselig udefrakommende hændelse. Forsikringen dækker ikke sygdomme, følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, eller følger efter alternativ behandling, der ikke er godkendt af Sundhedsstyrelsen.

Ankenævnet bestemmer, at Topdanmark Forsikring A/S skal anerkende, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde, der er omfattet af forsikringen.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet vurderer, at manipulationsbehandlingen, der forårsagede skaden, kan betragtes som en pludselig, udefrakommende hændelse i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Skaden opstod som en hændelig komplikation med en risiko på under 2 %, hvilket indikerer, at skaden ufrivilligt ramte klageren.
• Kiropraktisk behandling anses for at være konventionel behandling udført af autoriserede sundhedspersoner, men ikke som lægelig behandling i forsikringsbetingelsernes forstand.
• Derfor er kiropraktorbehandlingen ikke omfattet af undtagelsesbestemmelsen om lægelig behandling eller alternativ behandling, der ikke er godkendt af Sundhedsstyrelsen.