Afgørelse om méngrad efter skulderskade: Tvist om årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Denne sag omhandler en klage over fastsættelsen af méngraden under en ulykkesforsikring hos LB Forsikring A/S, efter at klageren pådrog sig en skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 4. oktober 2019 en skulderskade, som han mente var opstået den 10. september 2019 i forbindelse med løft af en 22 kg kuffert. Forud for denne hændelse havde klageren den 30. august 2019 oplevet et fald, hvor t-shirten greb fat i et dørhåndtag, dog uden umiddelbar personskade. Den 7. september 2019 mærkede klageren stikkende og sviende smerter i højre skulder, som forsvandt dagen efter. Efter kuffertløftet den 10. september 2019 opstod der prikkende smerter i højre skulder med udstråling til armen.

En lægevagtepikrise af 10. september 2019 noterede pludselige smerter i højre skulder, men ingen traumer. En journal af 24. september 2019 beskrev spontane smerter uden kendt udløsende årsag eller traume. Røntgen- og ultralydsscanninger den 24. september 2019 påviste AC-artrose (slidgigt i skulderhøjdeleddet), let oprykket caput humeri, fortykket og degenereret bicepssene samt alderssvarende degenerative forandringer. Den 2. oktober 2019 blev der foretaget en kikkertoperation, hvor en beskadiget bicepssene blev overklippet, og en læderet supraspinatussene blev syet fast.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren finder den af selskabet fastsatte méngrad på 5% utilstrækkelig og ønsker den sat til 17,5%. Han fastholder, at der ikke var en forudbestående lidelse i skulderen forud for ulykken den 10. september 2019, og at artroskopien den 2. oktober 2019 ikke viste nedslidning af skulderens brusk udover almindelige aldersbetingede forandringer. Han bestrider, at oprykning af et skulderled ved røntgenundersøgelse er tegn på degenerative forandringer, og at slidgigten i acromio-claviculærleddet er uden betydning for funktionen af skulderleddet. Klageren har desuden anført, at en speciallæge, han har konsulteret, ikke mener, at der var en forudbestående skade, og at forsikringssummen er reduceret med 10% på grund af hans alder på skadestidspunktet.

Selskabets påstand: Selskabet har fastsat det varige mén til 5% med henvisning til méntabellens punkter D.1.5.11 (8%) og D.1.5.3 (10%), men har fratrukket 5% på grund af en forudbestående lidelse/skade i skulderen. Selskabet baserer sin vurdering på, at klagerens lægekonsulent har vurderet, at klageren forud for ulykken havde forudbestående degenerative forandringer i skulderen, og at røntgenundersøgelsen indikerede en forudbestående skade på rotatorcuffen. Selskabet har gentagne gange indhentet vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konsekvent har vurderet det varige mén til mindre end 5% og fundet manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de aktuelle gener, idet de forudbestående forhold anses for hovedårsagen.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabet anvender samme praksis som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ved bedømmelsen af personskader, hvilket følger af forsikringsvilkårenes punkt 1.G.a og 5.1. Det fremgår af forsikringsvilkårenes punkt 2.1, at forsikringen dækker erstatning ved et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For dækning kræves årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor der lægges vægt på, om hændelsen medicinsk set er egnet til at forårsage personskaden, og om der er tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og symptomerne. Forsikringsvilkårenes punkt 2.2.a udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er sygdom eller en bestående lidelse, samt skader som følge af nedslidning og belastning over tid.

Klageren har fremlagt fotografier af byggeprojekter fra 2018 og 2019 for at underbygge, at han ikke havde en kronisk cuff-skade forud for ulykken. En speciallægeerklæring af 3. november 2020 skønnede, at tidligere sygdomme har haft indflydelse på den nuværende skade. AES har i sine udtalelser af 3. november 2022, 6. juni 2023 og 28. februar 2024 fastholdt, at der ikke er konstateret et decideret traume mod højre skulder, og at hændelsen ikke var egnet til at medføre skade i en rask skulder. De har konkluderet, at den forudbestående slidgigt har gjort skulderen sårbar, og at selv minimal belastning kan medføre en bristning, hvorfor de forudbestående forhold er hovedårsagen til læsionen og generne.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i hans krav om en højere méngrad.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren har ikke bevist, at han som følge af ulykken den 10. september 2019 er påført et varigt mén på over 5%.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger: AES har gentagne gange vurderet klagerens varige mén til mindre end 5% og har fastholdt denne vurdering, selv efter klagerens indvendinger om faktuelt forkerte oplysninger. Dette er i overensstemmelse med forsikringsvilkårenes punkt 1.G.a og 5.1, som angiver, at selskabet benytter samme praksis som AES ved bedømmelsen af personskader.

• Speciallægens skøn: Det fremgår af en speciallægeerklæring af 3. november 2020, at speciallægen har skønnet, at tidligere sygdomme har haft indflydelse på den nuværende skade. Dette understøtter selskabets argument om forudbestående lidelser.

• Årsagssammenhæng og forsikringsvilkår: Ifølge forsikringsvilkårenes punkt 2.1 skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Ved vurderingen lægges vægt på, om hændelsen medicinsk set er egnet til at forårsage personskaden, og om der er tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og de relevante symptomers indtræden. Nævnet bemærker, at de første klager over smerter og nedsat bevægelighed i højre skulder først fremgår af lægenotater cirka 7 dage efter den anmeldte hændelse den 10. september 2019, og der foreligger ikke oplysninger om strakssymptomer. Dette indikerer, at de aktuelle gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse.

• Forudbestående lidelser: Forsikringsvilkårenes punkt 2.2.a udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er sygdom eller en bestående lidelse, samt skader som følge af nedslidning og belastning over tid. Nævnet har lagt vægt på, at klageren havde forudbestående gener i form af smerter og nedsat bevægelighed, og at disse forudbestående forhold er hovedårsagen til klagerens aktuelle gener. Dette er yderligere underbygget af AES' vurdering, der påpeger, at der er påvist slidgigt i skulderen, hvilket gør skulderen/rotatorcuffen mere sårbar for skader og kan briste ved minimal belastning.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.