Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade – spørgsmål om årsagssammenhæng og forudbestående lidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade under en ulykkesforsikring, specifikt spørgsmålet om méngrad og årsagssammenhæng.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en skade i højre skulder den 2. juni 2020, da et reb knækkede under træk af en skydestige. Skaden blev anmeldt som både en arbejdsskade og en privat ulykkesskade. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte skaden som en arbejdsskade og vurderede klagerens varige mén til 10% i arbejdsskadesagen. Alm. Brand Forsikring A/S vurderede derimod klagerens mén til mindre end 5% i den private ulykkesforsikringssag, hvilket klageren fandt uforståeligt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Alm. Brand anerkender, at han har et varigt mén som følge af ulykkestilfældet, og udbetaler erstatning. Klageren undrer sig over, at AES's vurdering af méngraden er forskellig i arbejdsskadesagen og den vejledende udtalelse til den private ulykkesforsikringssag.

Alm. Brand Forsikring A/S's påstand: Selskabet har anerkendt, at klageren var udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men har afvist de varige følger. Selskabet argumenterer for, at klagerens aktuelle gener med overvejende sandsynlighed skyldes en forværring af forudbestående degenerative forandringer i skulderen. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1, der kræver medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Desuden påberåber selskabet sig undtagelsesbestemmelserne i punkt 2.1.10 og 2.1.11, som udelukker dækning for sygdom og udløsning af eksisterende/latente sygdomsanlæg samt forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes tilstedeværende eller efterfølgende opstået sygdom.

Relevante forhold og dokumentation

• AES's afgørelse i arbejdsskadesagen (8. januar 2021): Anerkendte ulykken som arbejdsskade og fastsatte varigt mén til 10%. Begrundelsen var, at generne svarede til 10% mén, og der var ikke grundlag for at nedsætte méngodtgørelsen på grund af forudbestående gener, da den forudbestående sygdom ikke med overvejende sandsynlighed havde indflydelse på de nuværende gener.
• AES's vejledende udtalelse i ulykkesforsikringssagen (12. januar 2023): Vurderede det varige mén til mindre end 5% på baggrund af manglende årsagssammenhæng og klagerens forudbestående sygdomstilstand, som er undtaget dækning på ulykkesforsikringen. Det blev bemærket, at arbejdsskader og private erstatningssager ikke sker på baggrund af samme lovgrundlag.
• Lægelige oplysninger: Billeddiagnostiske undersøgelser fra 2016 og 2019 samt operationsbeskrivelsen fra 29. juni 2020 påviste slidgigtforandringer, degenerative forandringer i bicepssenen, og ældre skader i supra- og infraspinatussenerne. Overlægen vurderede, at skaden ikke sandsynligt var opstået i forbindelse med det seneste traume af 2. juni 2020, men snarere var en ældre skade.

Selskabet fastholder sin afgørelse med henvisning til, at betingelsernes punkt 2.1.1 ikke er opfyldt, da der ikke er medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at undtagelsesbestemmelserne i punkt 2.1.10 og 2.1.11 finder anvendelse.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Alm. Brand Forsikring A/S.

Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Dette står i modsætning til bevisbyrdereglerne efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. Bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven er dermed mere lempelige end ved en privat ulykkesforsikring.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 12. januar 2023 i ulykkesforsikringssagen. Heri vurderede AES, at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener i skulderen og ulykken af 2. juni 2020. AES lagde vægt på, at klageren er kendt med forudbestående skader samt slidgigtforandringer i højre skulder, og at de nuværende gener overvejende sandsynligt skyldes andre forhold end hændelsen.

Nævnet har også lagt vægt på de lægelige oplysninger, der viser, at klageren havde forudbestående gener i skulderen, som han modtog behandling for fra 2016 til 2019. Ved en operation den 29. juni 2020 blev der påvist subscapularis-ruptur, total supra- og infraspinatussene ruptur af ældre dato, degenereret biceps og artroseforandringer.

Forsikringsbetingelserne angiver i punkt 2.1, at forsikringen dækker direkte følger af ulykkestilfælde, og at der er et krav om medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Desuden fremgår det af punkt 2.1.8 og 2.1.10, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller udløsning af eksisterende/latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået, forværret eller udløst ved ulykkestilfældet. Punkt 2.1.11 fastslår, at forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes tilstedeværende eller efterfølgende opstået sygdom, ikke dækkes på forsikringen.

På baggrund af sagens oplysninger og de gældende forsikringsbetingelser finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise erstatning.