Afvisning af dækning for skulderskade: Ulykkestilfælde versus forværring af forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en kvindes krav om erstatning fra sin heltidsulykkesforsikring hos Alka Forsikring for en skulderskade, hun pådrog sig på sit arbejde den 4. januar 2022.

Sagens hændelsesforløb

Under sit arbejde skulle klageren bære en kasse på ca. 15 kg ind ad en smal dør. Da hun måtte vende kassen på højkant for at få den igennem, tabte hun den, hvorved hendes arme blev trukket nedad. Hun mærkede umiddelbart efter træthed i armen og højre skulder, og udviklede efterfølgende smerter i højre skulder og biceps.

Klageren anmeldte hændelsen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som anerkendte skaden som en arbejdsskade og tilkendte hende en méngrad på 10 % for forværring af forudbestående gener.

Parternes argumenter

Klagerens påstande

Klageren mener, at hændelsen var et ulykkestilfælde, der er dækket af hendes forsikring. Hun fremhæver følgende punkter:

• Anerkendelsen fra AES og en anden ulykkesforsikring understøtter, at der var tale om en ulykke.
• Hun har ikke tidligere haft problemer med skulderen, kun almindelige overbelastningssmerter, og bestrider oplysninger i lægejournalen om 10 års forudgående gener.
• Manglende tidsnær dokumentation i lægejournalen skyldes fejl fra lægens side.

Selskabets påstande

Alka Forsikring afviser dækning med følgende begrundelser:

• Hændelsen (at tabe en kasse på 15 kg) opfylder ikke forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde, da den ikke er egnet til at forårsage en varig personskade.
• De lægelige undersøgelser (røntgen og ultralyd) viser ingen tegn på en akut skade (traume), men derimod forudbestående degenerative forandringer og slidgigt (artrose).
• Forsikringen dækker ikke forværring af en eksisterende sygdom eller lidelse, hvilket selskabet mener er tilfældet her.
• Anerkendelsen fra AES er ikke bindende, da den er baseret på arbejdsskadesikringsloven, som har et bredere ulykkesbegreb og andre bevisbyrderegler end en privat ulykkesforsikring. For eksempel anerkender AES forværring af bestående lidelser, hvilket Alkas forsikringsbetingelser eksplicit undtager. Den relevante bestemmelse i arbejdsskadeloven er Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1.

Klageren får ikke medhold.

Efter en samlet gennemgang af sagen finder Ankenævnet det ikke bevist, at klagerens gener i højre skulder og arm er forårsaget af en dækningsberettiget ulykke. Nævnet vurderer, at hovedårsagen til generne er en forudbestående lidelse, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen.

Nævnets begrundelse bygger på følgende punkter:

Medicinske oplysninger

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klageren tidligere har haft gener i højre skulder, herunder behandling for "frossen skulder". Røntgen- og ultralydsundersøgelser foretaget efter den anmeldte hændelse viste ikke tegn på akutte, traumatiske skader. Derimod blev der fundet degenerative forandringer og slidgigt. Specifikt viste ultralydsundersøgelserne normale forhold i bicepsmusklen og senerne, hvilket taler imod, at hændelsen har forårsaget en ny skade.

Forsikringsbetingelserne

Forsikringsbetingelserne dækker personskade som følge af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse. Betingelserne undtager dog udtrykkeligt dækning for "Al sygdom, også sygdom, der udløses eller forværres af et ulykkestilfælde". Da de lægelige fund peger på, at klagerens gener skyldes en forværring af en allerede eksisterende degenerativ lidelse (artrose), falder skaden uden for forsikringens dækningsområde.

Vurdering af arbejdsskadesagen

Nævnet bemærker, at afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som anerkendte en arbejdsskade, ikke kan føre til et andet resultat i denne sag. Begrundelsen er, at arbejdsskadebegrebet i arbejdsskadesikringsloven er bredere end ulykkesbegrebet i en privat ulykkesforsikring. Desuden er bevisbyrdereglerne forskellige. I en arbejdsskade er udgangspunktet, at et påvist varigt mén er en følge af arbejdsskaden, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod, jf. arbejdsskadesikringslovens § 12, stk. 2. I en privat forsikringssag er det klageren, der har den fulde bevisbyrde for, at generne er en direkte følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Samlet set har klageren ikke løftet bevisbyrden for, at hendes gener er forårsaget af hændelsen den 4. januar 2022. De lægelige oplysninger peger i stedet på, at generne skyldes en forværring af en forudbestående, ikke-dækningsberettiget sygdomstilstand.