Tvist om erhvervsevnetab og præmiefritagelse efter ophør af midlertidig dækning hos PFA Pension

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension vedrørende udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, samt dækning af advokatomkostninger. PFA Pension havde stoppet udbetalingen af ydelse ved tab af erhvervsevne til klageren med virkning fra den 1. maj 2022, hvilket førte til klagen til Ankenævnet for Forsikring.

Sagens faktiske omstændigheder og forløb

Klageren, en produktionsmedarbejder med teknisk uddannelse, har siden 2016 oplevet et komplekst sygdomsforløb med flere skader og operationer. Dette inkluderer:

Klageren blev sygemeldt i september 2020 og opsagt i april 2021. Hun har fået diagnosen "komplekse langvarige eller kroniske ikke-maligne smerter". Efter sygemeldingen har klageren gennemgået et jobafklaringsforløb med arbejdsprøvning, hvor hun maksimalt kunne arbejde 2,5 effektive timer ugentligt. Hun blev tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. juni 2023.

PFA Pension havde tidligere udbetalt ydelse ved tab af erhvervsevne i perioder fra 1. februar 2021 til 30. april 2022. Forsikringsaftalen blev ændret til en indbetalingsfri ordning den 1. august 2022, hvorved forsikringen ved tab af erhvervsevne ophørte samme dato.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at PFA Pension skulle anerkende hendes ret til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse fra den 1. maj 2022 (eller senere), en engangsudbetaling, samt rente af forfaldne ydelser efter Forsikringsaftaleloven § 24. Desuden krævede klageren et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klageren argumenterede for, at lægelig dokumentation og arbejdsprøvningsforløb beviste, at hendes erhvervsevne var nedsat med mere end 50 %, og at hun reelt kun kunne arbejde 2,5 effektive timer ugentligt. Hun fremhævede, at hendes helbredsmæssige problemstilling med kroniske smerter var veldokumenteret, og at alle relevante behandlingsmuligheder var udtømte. Klageren bestred, at der var uoverensstemmelse mellem hendes symptomer og de påviste lidelser. Hun anførte, at hun var relevant arbejdsprøvet og tilkendt førtidspension på baggrund heraf. Klageren gjorde gældende, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med 2/3, og at PFA's manglende indkaldelse til speciallægeundersøgelse havde nødvendiggjort advokatbistand, som skulle dækkes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Klageren henviste til, at PFA, som tidligere havde ydet dækning, havde bevisbyrden for, at der var indtruffet en bedring i hendes tilstand, der berettigede til at stoppe ydelserne. Klageren henviste også til Højesterets dom af 24. april 2017, tryk i UfR2017.2147H, om at funktionsbeskrivelser skal lægges til grund, medmindre selskabet har modbevis.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension fastholdt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. maj 2022, eller varigt nedsat til en tredjedel eller derunder for en engangsudbetaling. Selskabet afviste dækning af advokatomkostninger.

PFA argumenterede for, at de var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne efter 1,5 år fra sygemeldingstidspunktet. Selskabet anførte, at objektive undersøgelser kun havde konstateret kroniske nakke- og skuldersmerter (cervikobrachialt syndrom) med normale fund ved klinisk undersøgelse og MR-scanning, og at generne blev vurderet muskulært betingede af klagerens tidligere fysisk krævende arbejde. PFA mente, at der trods lægelig udredning ikke var fundet neurologiske udfald eller andre alvorlige fysiske eller psykiske lidelser. Selskabet henviste til, at der var beskrevet bedring i klagerens forløb på smertecenteret og et relativt velfungerende funktionsniveau i juli 2021. PFA anførte, at klagerens knæ i 2022 var stabile med normal bevægelighed efter meniskoperationen. Selskabet påpegede, at klageren i årrækker før sygemeldingen i 2021 havde kunnet arbejde fuld tid med sine øvrige smerteproblematikker i et hårdt fysisk erhverv, og at de lægelige akter ikke understøttede, at klageren ikke skulle kunne arbejde over halv tid i et ikke-fysisk belastende arbejde. PFA var bevidst om, at klageren var bevilliget førtidspension med virkning fra den 1. juni 2023, men fandt ikke, at dette førte til et andet resultat. Selskabet mente ikke, at kravet var kompliceret, og at de havde givet behørig klagevejledning, hvorfor advokatbistand ikke var nødvendig.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse efter stemmeflertallet, hvor klageren ikke fik medhold i sine påstande.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. maj 2022, da klagerens tilstand på dette tidspunkt var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en sådan vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet lagde vægt på, at klageren havde været sygemeldt siden den 29. oktober 2020, og at journalmateriale fra december 2020, december 2020 og maj 2020 indikerede, at klageren ikke kunne vende tilbage til sit hidtidige arbejde, blev anbefalet at søge nyt job, og at de nødvendige skånehensyn forventedes at være varige.

Nævnet bemærkede, at bevisbyrden for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Den omstændighed, at selskabet tidligere havde ydet midlertidig dækning i perioder fra den 1. august 2016 til den 1. november 2016, fra den 1. oktober 2017 til den 1. marts 2018, og igen fra den 1. februar 2021 til den 30. april 2022 (samlet ca. 2 år), giver ikke grundlag for at vende bevisbyrden.

Flertallets afgørelse: Flertallet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. maj 2022 var varigt nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at arbejde mere end 50 % af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Flertallet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Flertallet lagde vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, som efter flertallets vurdering ikke beskrev helbredsmæssige gener, der var uforenelige med varetagelsen af et erhverv på halv tid, hvis der blev taget behørigt hensyn til klagerens skånehensyn. Skånehensynene – i form af behov for fravær af gående og stående stillinger, fysisk belastende, løfte- og nakke- og skulderbelastende funktioner, statisk arbejde, finmotoriske bevægelser vedrørende højre hånd og stress samt behov for pauser – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked. Flertallet bemærkede også, at klageren arbejdede fuld tid igen efter sygemeldingerne i 2016 og 2017/2018 vedrørende højre akillessene, og at klagerens nakkegener (journal af 17/2 2020 og 20/4 2020) blev beskrevet som en følge af hendes hidtidige job. MR-scanning viste ingen abnorme forhold, og problemstillingen blev vurderet muskulært betinget. Oplysningerne om klagerens knægener kunne heller ikke føre til et andet resultat.

Mindretallets afgørelse: Mindretallet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. maj 2022 var nedsat med mellem halvdelen og 2/3. Selskabet burde derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse hermed.

Mindretallet lagde vægt på klagerens betydelige helbredsmæssige gener, herunder gentagne skader på højre akillessene (2016), operationer (2017-2018), forvredet højre knæ (2020), sygemelding med nakke-/skuldersmerter og højresidige kropssmerter (2020), forvredet venstre knæ (2022), kæbesmerter efter operation, og diagnosen "komplekse langvarige eller kroniske ikke-maligne smerter". Mindretallet fremhævede også det væsentligt nedsatte funktionsniveau og de mange skånehensyn, samt at klageren i virksomhedspraktik kun kunne arbejde 3-4 timer om ugen, og at funktionsniveauet forværredes trods overholdelse af skånehensyn. Endelig blev det tillagt vægt, at klageren var tilkendt førtidspension fra den 1. juni 2023.

Advokatomkostninger: Klageren anmodede om, at selskabet dækkede hendes advokatudgifter. Ifølge forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3 kan den sikrede kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket i forbindelse med udenretlig fremsættelse af krav mod selskabet.

Flertallet bemærkede med henvisning til § 23, stk. 3, i nævnets vedtægter, at udgangspunktet er, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Flertallet fandt ikke grundlag for at fravige dette udgangspunkt i denne sag, og der var ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens eventuelle advokatudgifter afholdt forud for sagens indbringelse for nævnet.

Mindretallet bemærkede ligeledes med henvisning til § 23, stk. 3, i nævnets vedtægter, at udgangspunktet er, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Mindretallet fandt ikke grundlag for at fravige dette udgangspunkt i denne sag, og der var ikke oplysninger i sagen, der understøttede, at klageren forud for sagens indbringelse for nævnet havde afholdt rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand.

Konklusion: Klageren får ikke medhold.