Afvisning af dækning for lændegener efter fald fra hest - manglende årsagssammenhæng

En forsikringstager anmeldte den 11. oktober 2021 en skade til Alka Forsikring efter et fald fra hest den 9. oktober 2021. Ved faldet pådrog hun sig hjernerystelse og en nakkeskade. Selskabet anerkendte umiddelbart skaden som dækningsberettiget og betalte for fysioterapeutisk behandling af de anmeldte gener.

I marts 2024, omkring årsdagen for en operation for diskusprolaps i lænden (april 2023), kontaktede forsikringstageren selskabet for at få vurderet en korrekt méngrad for sine lændegener. Hun anførte, at hendes gener i lænden og venstre ben debuterede 1-2 uger efter faldet fra hesten, og at andre instanser koblede generne til ulykken. Hun henviste til journalnotater, der nævnte lændesmerter fra marts 2022 og en henvisning til fysioterapi.

Alka Forsikring afviste at yde dækning for lændegenerne. Selskabet argumenterede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og de varige gener, da der manglede straks- eller brosymptomer. Ifølge selskabets lægekonsulent ville en traumatisk diskusprolaps have givet sig til kende straks og ikke 2-3 måneder senere. Selskabet fremhævede, at lændesymptomerne først blev noteret i lægejournalen den 18. juli 2022, og at de oprindelige nakke- og hovedsymptomer var forsvundet. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.2 om årsagssammenhæng og afsnit 7.1.3 om undtagelse for sygdom, samt den almindelige bevisbyrde for forsikringstageren.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Alka Forsikring.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde erstatning for varigt mén. Dette skyldes manglende årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde den 9. oktober 2021 og klagerens aktuelle gener i lænden og venstre underekstremiteter.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• I de tidsnære lægelige oplysninger efter ulykken er der alene angivet gener fra nakke og hoved, ikke lændegener.
• Første gang gener fra lænden omtales i sagens lægelige bilag er den 18. juli 2022. Her er det anført, at klageren er set i marts måned 2022 og siden behandlet ved fysioterapeut, og at klageren igen henvender sig grundet fortsatte smerter i lænd og venstre underekstremitet.
• Klageren har fået diagnosticeret en lændediskusprolaps. Hvis denne havde været traumatisk udløst, ville den have medført betydelige strakssymptomer, hvilket ikke er dokumenteret i sagens lægelige bilag.