Afslag på mén-erstatning efter fald fra hest - manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende Tryg Forsikring A/S' afvisning af at udbetale godtgørelse for varigt mén efter et ulykkestilfælde.

Sagens baggrund

Den 30. oktober 2016 faldt klagerens datter, en ung kvinde, to gange af sin hest. Hun anmeldte den 3. november 2016 skader på hoved, nakke, venstre skulder, hofter, ryg og ben. Klageren søger erstatning for varigt mén, idet datteren oplever vedvarende smerter og er forhindret i mange aktiviteter, angiveligt på grund af to udbugninger i lændehvirvlerne efter faldet.

Selskabets standpunkt og argumenter

Tryg Forsikring A/S anerkendte ulykkestilfældet som dækningsberettiget, men afviste at udbetale godtgørelse for varigt mén. Selskabet begrundede afvisningen med manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og datterens aktuelle gener. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne UL04, punkt 3.1, som kræver årsagssammenhæng for dækning, og punkt 7.9, som udelukker dækning for gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om de tidligere har været symptomgivende.

Lænderygsmerter

Selskabet anførte, at skadestuejournalen af 30. oktober 2016 primært beskrev muskulær ømhed i lænderyggen. En senere MR-scanning viste degenerative forandringer på niveau L4/L5 og L5/S1, som ifølge speciallægeerklæringen ikke var traumatisk forårsaget, og som delvist kunne forklare smerterne. Speciallægen konkluderede, at der var en tidsmæssig, men næppe monokausal årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende klager, og at de degenerative forandringer havde væsentlig medindflydelse.

Hovedpine og nakkesmerter

Selskabet fremhævede, at skadestueepikrisen af 30. oktober 2016 ikke nævnte hovedpine eller nakkesmerter. Disse gener fremgik først af journalmaterialet ca. et år efter ulykkestilfældet (18. oktober 2017). Speciallægeerklæringen fandt ingen klar dokumentation for et hovedtraume.

Knæsmerter

Vedrørende knæsmerterne anførte selskabet, at disse først fremgik af journalmaterialet ca. to måneder efter ulykken (2. januar 2017). En MR-scanning af knæet af 23. februar 2017 viste fuldstændig upåfaldende forhold uden tegn på strukturel skade. Selskabet fastholdt, at der ikke var dokumenteret en strukturel skade, der kunne henføres til ulykkestilfældet.

Selskabet konkluderede, at den modtagne ankenævnsklage ikke gav grundlag for at ændre skadeafdelingens afgørelse, og at bevisbyrden for årsagssammenhæng lå hos klageren.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har foretaget en samlet vurdering af sagens omstændigheder og den fremlagte dokumentation. Det er nævnets opfattelse, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet den 30. oktober 2016 og datterens aktuelle gener. Nævnet bemærker, at det er en grundlæggende betingelse for dækning, jf. forsikringsbetingelserne UL04, punkt 3.1, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Endvidere dækker forsikringen ikke gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, jf. forsikringsbetingelserne UL04, punkt 7.9.

Lænderygsmerter

Nævnet har lagt vægt på, at skadestueepikrisen af 30. oktober 2016 kun nævnte smerter i lænderyggen og muskulær ømhed, uden tegn på strukturel skade. Journalnotater og speciallægeerklæringen af 16. april 2018 viser, at der er konstateret degenerative forandringer (discusbugtning på niveau L4/L5 og L5/S1), som ikke er traumatisk forårsaget, og som ifølge speciallægen har en væsentlig medindflydelse på de vedvarende gener. Speciallægen fandt en tidsmæssig, men næppe monokausal årsagssammenhæng. Det følelsesløse område på venstre lår (meralgia paresthetica) vurderes at være forenelig med en påvirkning af nervus cutaneus femoralis lateralis, som ofte opstår i forbindelse med vægtøgning, og der ses hverken tidsmæssig eller årsagsmæssig sammenhæng med ulykken.

Nakke- og hovedsmerter

Nævnet har bemærket, at nakke- og hovedsmerterne først er omtalt i journalmaterialet ca. et år efter ulykkestilfældet. Skadestueepikrisen af 30. oktober 2016 angiver, at datteren ikke havde smerter i hoved og nakke umiddelbart efter faldet. Speciallægeerklæringen bekræfter, at der ikke er klar dokumentation for et hovedtraume.

Knæsmerter

Nævnet har lagt vægt på, at smerterne i højre knæ først fremgår af journalmaterialet over to måneder efter ulykkestilfældet (2. januar 2017), selvom datteren var ved egen læge den 8. november 2016. En MR-scanning af knæet viste normale forhold uden tegn på bruskskader, meniskskader, ligamentskader eller øvrige bløddelsskader. Der er således ikke dokumenteret en strukturel skade, der kan henføres til ulykkestilfældet.

Samlet set finder nævnet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at datterens gener skyldes ulykkestilfældet. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.