Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom ved konstateret forstadie til brystkræft

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klageren har fået konstateret forstadier til brystkræft (DCIS – duktalt karcinom in situ) og har gennemgået en mastektomi, men Selskabet har afvist udbetaling med henvisning til forsikringsbetingelserne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik den 20. februar 2024 mistanke om brystkræft, hvilket den 27. februar 2024 blev diagnosticeret som duktalt karcinom in situ (DCIS) i venstre bryst. Dette er en form for celleforandring, der betragtes som et forstadie til kræft. Som følge heraf gennemgik Klageren en mastektomi (fjernelse af brystet) den 8. april 2024 og blev erklæret færdigbehandlet den 25. april 2024. Klageren ansøgte den 2. marts 2024 om udbetaling fra sin forsikring for kritiske sygdomme.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at Selskabet udbetaler forsikringssummen for kritisk sygdom. Hun anfører, at selvom diagnosen er et forstadie til kræft, har hun gennemgået et forløb med samme fysiske og psykiske omkostninger som ved "rigtig" kræft. Hun oplever, at forsikringsbetingelserne er uklare, og at hendes egen læge støtter hendes opfattelse af, at tilstanden bør dækkes som en kritisk sygdom. Klageren føler sig uretfærdigt behandlet, da hun har oplevet angst, depression, sygemeldinger, og har haft udgifter til medicin og opfølgning, uden at modtage den forventede økonomiske eller psykologiske støtte.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder, at Klageren ikke er berettiget til udbetaling af forsikringssummen. De anerkender, at Klageren oplever sygdomsforløbet som kritisk og belastende, men fremhæver, at udbetaling afhænger af, om sygdommen er omfattet af forsikringsbetingelserne, ikke af den subjektive oplevelse. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 3 [§ 2] (også refereret som § 2 A) defineres "ondartet (malign) svulst (tumor)" som en, der er karakteriseret ved ukontrollabel infiltrativ vækst i tilstødende væv og tendens til spredning. Betingelserne udelukker specifikt "tumorer kvalificeret som præmaligne (forstadier til kræft), non-invasive, carcinoma in situ". Da Klagerens diagnose, DCIS, er en ikke-invasiv celleforandring og et forstadie til kræft, opfylder den ikke kriterierne for dækning. Selskabet påpeger, at Klagerens læge ikke har indsigt i forsikringsbetingelserne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger primært på journaloplysninger fra sygehuset, herunder undersøgelsesrapporter fra 20. februar 2024 og 27. februar 2024, der bekræfter diagnosen DCIS. Operationsbeskrivelsen fra 8. april 2024 dokumenterer mastektomien, og behandlingsplanen fra 25. april 2024 angiver, at Klageren er færdigbehandlet. Selskabet har også fremlagt de relevante forsikringsbetingelser, der definerer dækningsomfanget for kritiske sygdomme og ekskluderer forstadier til kræft.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Selskabets afvisning af dækning. Afgørelsen er baseret på, at Klageren alene har fået konstateret forstadier til kræft, og dermed ikke har fået stillet en dækningsberettigende diagnose i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Journaloplysninger: Det fremgår af journalen af 27. februar 2024, at Klageren fik konstateret carcinoma in situ i mamma (celleforandringer i brystet). Den 8. april 2024 fik Klageren fjernet brystet ved en operation, og den 25. april 2024 blev hun konstateret færdigbehandlet.
• Forsikringsbetingelserne: Forsikringsbetingelsernes § 2 udelukker specifikt dækning for "tumorer kvalificeret som præmaligne (forstadier til kræft)". Da Klagerens diagnose, DCIS (duktalt karcinom in situ), falder ind under denne kategori som en ikke-invasiv celleforandring, der ikke infiltrerer tilstødende væv eller spreder sig til lymfeknuder eller andre organer, er kriterierne for udbetaling ikke opfyldt.

Ankenævnet anerkender, at Klagerens sygdomsforløb har medført betydelige fysiske og psykiske omkostninger. Dog er det afgørende for udbetaling af forsikringssummen, om sygdommen er omfattet af forsikringsbetingelserne, og ikke om den subjektivt opleves som kritisk. Klagerens anbringender om de personlige omkostninger kan derfor ikke føre til et andet resultat.