Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet modermærkekræft stadie 1A

Denne sag omhandler en klagers krav om udbetaling af forsikringssum under en kritisk sygdomsdækning hos Pensionskassen for Sundhedsfaglige (PKA).

Sagens baggrund

Klageren ansøgte den 31. august 2021 om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme, idet hun var blevet diagnosticeret med malignt melanom. Diagnosen blev stillet den 17. august 2021.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at hun var blevet behandlet og opereret for modermærkekræft, og at der var tale om egentlig modermærkekræft og ikke et forstadie, som selskabet hævdede. Hun ønskede udbetaling af den forsikrede sum.

Selskabets afslag og begrundelse

Selskabet afviste klagerens krav om dækning. De henviste til, at klagerens diagnose, malignt melanom, var i stadie 1A, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne er undtaget fra dækning. Selskabet forklarede, at forsikringen kun dækker modermærkekræft i stadie 1B-4, og at alle andre former for hudkræft, herunder stadie 1A, er undtaget.

Medicinsk dokumentation

Selskabet indhentede journaludskrifter og helbredsoplysninger, som viste, at klageren var henvist til reoperation den 30. august 2021 med diagnosen malignt melanom. En tidligere biopsi havde vist et modermærke på 0,7 mm uden ulceration og med frie rande, vurderet til stadie 1A. Flistologisvaret fra reoperationen viste ingen tegn på resttumor. Den medicinske klassifikation var T1a N0 M0, hvilket ifølge internationale retningslinjer svarer til stadie 1A (tumor under 0,8 mm og uden sårdannelse).

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Forsikringsbetingelsernes dækningsomfang: Det fremgår af Vilkår for gruppeforsikring ved død, førtidspensionering og visse kritiske sygdomme (Bilag 6) § 7, stk. 1, at udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme forudsætter en diagnose, der opfylder kriterierne i pensionskassens liste over kritiske sygdomme. Af listen over sygdomme (Bilag 7), under Litra A om tumorer og visse ondartede blodsygdomme, er det specifikt anført, at "Alle former for hudkræft (inklusive lymfomer og sarkomer i hud), bortset fra modermærkekræft (malignt melanom stadie 1B-4)" er undtaget fra dækning.

• Klagerens diagnose: Hospitalsjournalnotatet af 30. august 2021 viser, at klagerens modermærkekræft havde en tumortykkelse på 0,7 mm uden ulceration og blev klassificeret som T1a N0 M0. Dette svarer til stadie 1A i henhold til internationale retningslinjer for stadieinddeling af modermærkekræft.

• Konklusion: Da forsikringen alene dækker modermærkekræft i stadie 1B-4, og klagerens diagnose er modermærkekræft i stadie 1A, falder sygdommen uden for forsikringens dækningsområde. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.