Ankenævnssag om erhvervsevnetab: PFA Pensions afvisning af fortsat dækning efter arbejdsulykke

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter en arbejdsulykke.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren blev den 4. maj 2021 udsat for en arbejdsulykke, der resulterede i en skulderskade. Som følge heraf blev hun sygemeldt og modtog udbetalinger samt indbetalingssikring fra PFA Pension fra den 1. september 2021. PFA Pension stoppede dog disse ydelser med virkning fra den 31. januar 2024, idet selskabet vurderede, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med minimum halvdelen.

En tidslinje over sagens hovedbegivenheder er som følger:

| Dato | Begivenhed | |---| | 4. maj 2021 | Arbejdsulykke (skulderskade) | | 1. september 2021 | PFA Pension påbegynder udbetaling af erhvervsevneforsikring | | 4. april 2022 | Virksomhedspraktik påbegyndes | | 31. januar 2024 | PFA Pension stopper udbetalinger og indbetalingssikring | | 18. september 2024 | Kommunen bevilger fleksjob |

Klagerens påstand og argumenter

Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende, at hendes generelle erhvervsevne fortsat er nedsat med minimum halvdelen, og dermed fortsætte udbetalingen og indbetalingssikringen fra den 31. januar 2024 og frem. Klagerens advokat anfører, at der er enighed om, at de økonomiske betingelser for udbetaling (erhvervsevne nedsat med mindst 10%) er opfyldt. Hovedtvisten drejer sig om, hvorvidt den generelle erhvervsevne er nedsat med minimum halvdelen.

Klageren henviser til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har fastsat hendes varige mén til 10% og erhvervsevnetab til 65% baseret på en vurderet arbejdstid på 12 timer om ugen. Det fremgår af kommunale afklaringsforløb, herunder en virksomhedspraktik, at klageren maksimalt kan præstere 12 timers arbejde om ugen fordelt på 4 dage, og at forsøg på at øge timetallet medførte tiltagende smerter. Klageren er desuden tilkendt fleksjob, idet betingelserne i Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 118, Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 6, stk. 9 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116 er opfyldt, hvilket ifølge klageren understøtter en væsentlig og varig nedsættelse af arbejdsevnen.

Klageren bestrider PFA's argument om manglende objektivt konstaterbar skade, idet det anføres, at en forstuvning netop er kendetegnet ved fravær af objektive fund på scanninger. Der henvises til Retslægerådets praksis og en dom (U2011.1083H), der fastslår, at manglende objektive fund ikke udelukker skadens tilstedeværelse. Klageren fremhæver, at lægelige akter, herunder en statusattest fra maj 2024, dokumenterer stærke smerter, søvnforstyrrelser og manglende yderligere behandlingsmuligheder, hvilket indikerer en varig og væsentlig funktionsnedsættelse.

PFA Pensions argumenter

PFA Pension anerkender, at forsikringstagerens midlertidige erhvervsevne har været nedsat indtil den 31. januar 2024. Selskabet fastholder dog, at der efter denne dato ikke foreligger tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. PFA Pension lægger vægt på, at MR-scanninger, ultralyd og EMG af skulder og nakke har vist normale forhold, og at der ikke er påvist strukturel skade eller muskelsvind. Selskabet anfører, at klagerens symptomer primært er subjektive angivelser, og at der ikke er fundet andre fysiske, psykiske eller kognitive lidelser, der begrænser arbejdsevnen.

PFA Pension påpeger, at AES's afgørelse om erhvervsevnetab er truffet på baggrund af et andet regelsæt og en omvendt bevisbyrde, som ikke finder anvendelse i nærværende sag. I forsikringssager er det forsikringstageren, der har bevisbyrden for nedsat erhvervsevne. Selskabet fremhæver desuden, at tilkendelse af fleksjob sker på baggrund af bredere kriterier, der også inkluderer sociale og økonomiske aspekter, i modsætning til forsikringsmæssig vurdering, der udelukkende baseres på helbredsmæssige oplysninger.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med halvdelen pr. 1. februar 2024.

Nævnet lægger vægt på, at tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv begrunder en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen, idet en tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier, end når forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne skal vurderes. Nævnet henviser i den forbindelse til en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), hvor landsretten udtalte, at det offentliges vurdering af begrænsninger i arbejdsevnen og bevilling af fleksjob ikke i sig selv skaber en formodning for, at sagsøgerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder. Højesteret nåede til samme resultat.

Selvom klageren har smerter i højre skulder, nedsat sensibilitet, kuldefornemmelse og sovende fornemmelse i fingrene, og som følge heraf har behov for skånehensyn som nedsat arbejdstid, ekstra pauser, ingen arbejdsopgaver over skulderhøjde, samt mulighed for vekslende arbejdsstillinger og roligt tempo, tilsiger disse gener og skånehensyn ikke, at klageren ikke vil kunne arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren er grundigt udredt for sine arm-/skuldergener, og at det fremgår af ortopædkirurgisk speciallægeerklæring, at man ikke har kunnet give nogen forklaring på skadelidtes symptomer. Radiologiske undersøgelser kan ikke påvise strukturelle skader, og der kan ikke påvises sikkert muskelsvind. Klageren ses heller ikke at have andre fysiske, psykiske eller kognitive gener, der begrænser hendes arbejdsevne.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med udgangspunkt i en arbejdstid på 12 timer har fastsat hendes erhvervsevnetab til 65% – kan ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes, at AES's afgørelser træffes på baggrund af et andet regelsæt og en anden bevisbyrde end forsikringsaftaler. I sager om forsikringsaftaler er det forsikringstageren, der har bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i den dækningsberettigede grad.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.