Tvisten om årsagssammenhæng mellem ulykke og nakkeskade samt forældelse

Klagesagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende ret til invaliditetserstatning efter en ulykke.

Sagens baggrund

Den 10. november 2020 blev forsikringstageren ramt i hovedet af en bogkasse, hvilket medførte skader på næsen, hævelse og ødelagte briller. Forsikringsselskabet anerkendte hændelsen som et ulykkestilfælde den 12. november 2020.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren gør gældende, at ulykken har medført betydelige helbredsmæssige skader i nakkeregionen, som har udviklet sig til inkomplet tetraplegi, og at dette berettiger til invaliditetserstatning. Klageren fastholder, at der er en klar årsagssammenhæng mellem ulykken og de påberåbte skader. Det anføres, at der var strakssymptomer, idet klageren dagen efter ulykken søgte behandling hos en massør for nakke- og ryggener, og at disse gener har været kontinuerlige. Klageren bestrider desuden, at kravet er forældet, idet der har været løbende korrespondance og forhandlinger med selskabet.

Forsikringsselskabets påstande: Gjensidige Forsikring har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens samlede helbredsmæssige skader, især i nakke og skulder. Selskabet anfører, at de tidligste lægelige journaler ikke dokumenterer et traume i nakke/skulder umiddelbart efter ulykken. Selskabet mener, at klagerens gener skyldes andre forhold, herunder degenerative forandringer (slidgigt), som er beskrevet i journalerne. Selskabet har dog frafaldet sit forældelsessynspunkt under sagens behandling for Ankenævnet. Det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at kravstilleren skal løfte bevisbyrden for, at der er indtrådt en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed.

Relevante forhold og dokumentation

• Skadeanmeldelse (11. november 2020): Klageren angav skader på næse, blåt øje, hævelse, sår, næseblod og smerter i nakke/ryg, og oplyste at have opsøgt massør samme dag.
• Tidlige lægejournaler (12. november 2020 og 5. januar 2021): Disse journaler nævner en tidligere skulder- og halebenlæsion seks måneder før ulykken, men omtaler ikke et traume i nakke/skulder relateret til bogkasseulykken. Skuldersmerter beskrives som "ikke oplagt traume".
• Senere lægejournaler (fra januar 2021): Dokumenterer tiltagende skulder- og nakkesmerter, henvisninger til specialister og MR-scanninger, der viser udtalte degenerative forandringer i columna thoracalis, artrose i AC-leddet og glenohumeralleddet i begge skuldre samt reducerede subakromiale pladsforhold.
• Korrespondance: Klageren har fremlagt dokumentation for, at massøren bekræftede behandling dagen efter ulykken. Selskabet har dog anført, at massøren ikke kunne bekræfte behandling i 2020 relateret til skaden.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge forsikringsselskabet at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring eller for at kritisere selskabets afgørelse.

Det er klageren, der skal løfte bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Manglende strakssymptomer: De tidligste lægelige notater umiddelbart efter ulykken indeholder ikke oplysninger, der understøtter, at klagerens gener i nakke og skulder skyldes den anmeldte ulykke. Journalen af 12. november 2020 nævner en tidligere skulder- og halebenlæsion seks måneder før ulykken, men ingen umiddelbar omtale af traume fra bogkasseulykken. Ligeledes beskriver journalen af 5. januar 2021 skuldersmerter som "ikke oplagt traume".
• Degenerative forandringer: Journaler fra 21. januar 2021 og frem viser, at klageren har degenerative forandringer i columna thoracalis, udtalt artrose i AC-leddet og let artrose i glenohumeralleddet i højre skulder, samt reducerede subakromiale pladsforhold. For venstre skulder er der også udtalt artrose i AC-leddet og begyndende artrose i glenohumeralleddet med reducerede subakromiale pladsforhold.
• Forsikringsbetingelser: Forsikringen dækker ikke en i forvejen eksisterende mén/lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om de ikke tidligere har været symptomgivende. Dette fremgår af forsikringsbetingelsernes pkt. 20.1.5.

På baggrund af ovenstående finder Ankenævnet, at klagerens gener skyldes andre forhold end det anmeldte ulykkestilfælde.

Klageren får derfor ikke medhold.