Afgørelse om forældelse og årsagssammenhæng vedrørende nakkeskade efter ulykke

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en nakkeskade. Sagen drejer sig primært om spørgsmålene om forældelse af kravet og den medicinske årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende gener.

Sagens baggrund

Klageren brækkede nakken den 27. august 2016 som følge af et hovedspring i et svømmebassin. Skaden blev anmeldt til forsikringsselskabet den 1. september 2016. Selskabet anerkendte hændelsen den 6. september 2016 som omfattet af ulykkesforsikringen og anmodede klageren om at henvende sig igen, når tilstanden var stationær. Selskabet oplyste desuden, at sagen ville blive afsluttet, hvis klageren ikke henvendte sig inden to år fra skadedatoen.

I juli 2021 henvendte klageren sig igen til selskabet på grund af daglige smerter i nakken. Selskabet afviste dækning den 30. maj 2022 med henvisning til, at kravet var forældet.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at forsikringsselskabet genoptager sagen og afvikler en eventuel méngrad og erstatning for skaden. Klageren anfører, at han cirka et år efter skaden fik besked på at udføre fysioterapeutiske øvelser, som hjalp på smerterne. I 2021 begyndte smerterne i nakken dog at vende tilbage og forværres, hvilket tvang ham til at stoppe sit arbejde.

Klageren hævder, at han mellem 2017 og 2021 ikke havde gener på grund af daglig træning, og at forværringen først indtraf i 2021. Han henviser til en speciallægeerklæring af 1. september 2023, der angiver, at senfølger efter frakturer af denne karakter ikke er sjældne, selv med en mellemliggende symptomfri periode, og at de aktuelle symptomer er hidrørende fra skaden i 2016.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder, at klagerens krav er forældet. De henviser til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, hvorefter et krav på forsikringsdækning forældes tre år efter det tidligste tidspunkt, hvor kravet kunne fremsættes. Selskabet mener, at forældelsesfristen tidligst løb fra den 6. september 2016, hvor de anerkendte hændelsen og anmodede om yderligere oplysninger. Da klageren først henvendte sig den 15. juli 2021, næsten fem år senere, var kravet forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5.

Selskabet anfører desuden, at klageren allerede i december 2017 klagede over spændinger i nakke og hoved, og at journaler fra juli 2021 beskriver fortsatte daglige smerter og stivhed. Dette indikerer, at klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet tidligere end den 15. juli 2018.

Selskabet har indhentet en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 7. november 2023. AES vurderede, at det varige mén som følge af uheldet var mindre end 5% med henvisning til manglende årsagssammenhæng, da der ikke foreligger oplysninger om brosymptomer mellem 2017 og 2021. Selskabet påpeger, at forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1 kræver medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvilket de ikke finder dokumenteret for den påståede forværring.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans nuværende nakkegener er en følge af ulykkestilfældet den 27. august 2016. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om afvisning af dækning.

Nævnet har navnlig lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 7. november 2023. I denne udtalelse vurderede AES, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte ulykke, idet der ikke foreligger oplysninger om brosymptomer mellem 2017 og 2021. Brosymptomer defineres som symptomer fra det påvirkede område fra skadestidspunktet og kontinuerligt frem til vurderingen af det varige mén. AES fremhæver, at jo senere et symptom opstår, jo mindre grad af sandsynlighed er der for årsagssammenhæng mellem de aktuelle gener og hændelsen.

Det forhold, at en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 1. september 2023 vurderer, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle gener, fører ikke til et andet resultat. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal løfte bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Da klageren ikke har kunnet dokumentere den medicinske årsagssammenhæng, har nævnet ikke fundet anledning til at tage stilling til, om klagerens eventuelle krav er forældet.

Som følge heraf får klageren ikke medhold i sin klage.