Afgørelse om afvisning af dækning for diskusprolaps efter scooterulykke

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Gjensidige Forsikring vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter en scooterpåkørsel i udlandet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 25. februar 2020 en skade, der var sket den 16. august 2019, hvor han blev påkørt af en scooter/motorcykel i udlandet. Ved ulykken pådrog han sig hudafskrabninger og flænset hud på venstre fod samt smerter i lænden. Klagerens kone blev også forbrændt ved ulykken. Klageren anfører, at fokus ved den første lægehjælp var på hans kones skader, og at han selv kun fik forbinding og smertestillende medicin. I foråret 2020 fik klageren konstateret en diskusprolaps i lænderyggen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker dækning af sine medicinudgifter og godtgørelse for et eventuelt varigt mén. Han mener, at forsikringsselskabet har afvist sagen på et forkert grundlag ved at misforstå lægejournaler og ignorere uddybende information fra kiropraktorer. Han hævder, at en fejl i en lægejournal, hvor der stod "ramt i skulder" i stedet for "ramt af scooter", blev rettet, men at selskabet fortsat fastholdt deres fortolkning. Klageren føler sig narret, da han fulgte rejseforsikringens råd om at prioritere sin kones sag, hvilket ifølge ham har ført til manglende dokumentation for hans egne skader umiddelbart efter ulykken.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist at dække klagerens ryggener og medicinudgifter. De begrunder afvisningen med, at der ikke er dokumenterede straks- og brosymptomer, og at der mangler årsagssammenhæng mellem ulykken og diskusprolapsen i lænden. Selskabet anfører, at lændesmerterne først fremgår af journalen den 11. februar 2020, cirka seks måneder efter ulykken, og at de var debuteret gradvist uden kendt årsag. De påpeger, at det første lægebesøg kun nævner en ankelskade og ikke lændegener. Selskabet fremhæver også, at en kiropraktorjournal fra 28. august 2019, der nævner L4 (lændehvirvel), også nævner C3 (nakkehvirvel) og T5 (brystryghvirvel), og at L4 var nævnt i et tidligere kiropraktornotat fra 20. marts 2019, altså før ulykken. Dette indikerer ifølge selskabet, at klageren havde forudbestående lændegener. Desuden anfører selskabet, at en diskusprolaps typisk giver smerter ud i benet, hvilket ikke var noteret i de tidlige journaler. Selskabet fastholder, at medicinudgifter under alle omstændigheder ikke dækkes af en ulykkesforsikring.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke har bevist, at hans lænderyggener er en følge af ulykken den 16. august 2019.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Klageren kontaktede den 11. februar 2020 vagtlægen, da han frygtede, at han havde en diskusprolaps.
• Klagerens kiropraktor anførte den 13. februar 2020, at generne var opstået cirka en uge tidligere uden kendt årsag.
• Klageren kontaktede den 21. februar 2020 egen læge for at få afklaret, om generne kunne skyldes en ulykke i 2012/2013.
• Klageren anførte først ved undersøgelse på hospitalet den 27. februar 2020, at generne var en følge af ulykken den 16. august 2019.
• Klageren blev omkring to uger efter ulykken behandlet af kiropraktor, hvor det fremgik, at han var i et behandlingsforløb for gener i brystryggen, og at han efter ulykken havde fået smerter i nakken.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.