PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring trods førtidspension og fibromyalgi

Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage over PFA Pensions afslag på at yde dækning for tab af erhvervsevne efter den 1. april 2023. Klageren, der er sygemeldt med kroniske smerter og fibromyalgi, mener, at hendes erhvervsevne er væsentligt nedsat, mens PFA Pension fastholder, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for dette.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev sygemeldt i marts 2021, oprindeligt med stress, men oplevede også kroniske smerter. I februar 2024 blev hun tilkendt førtidspension, og i januar 2024 (med virkning fra februar 2024) fik hun diagnosen fibromyalgi. Hun lider desuden af slidgigt i hænder og nakke, kronisk hovedpine og smerter i venstre skulder. Klageren forsøgte en delvis genoptagelse af arbejdet med 6 timer ugentligt fra september til november 2021, men dette forværrede hendes tilstand, og hun blev igen fuldt sygemeldt.

Klageren har to pensionsordninger hos PFA Pension. Pensionsordning 1 gav indtil den 30. juni 2023 ret til dækning, hvis den helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst 50 procent, og indtjeningen med mindst 10 procent. Fra den 1. juli 2023, hvor ordningen blev videreført privat, ændredes kravet til en nedsættelse af erhvervsevnen til en tredjedel eller derunder. Pensionsordning 2 (fripolice) giver ret til halve ydelser ved en nedsættelse mellem halvdelen og to tredjedele og fulde ydelser ved en nedsættelse til en tredjedel eller derunder.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren er utilfreds med PFA Pensions afslag på yderligere dækning efter den 1. april 2023. Hun anfører, at hendes kroniske smerter, fibromyalgi-diagnosen og den tilkendte førtidspension dokumenterer et betydeligt og varigt erhvervsevnetab. Hun kritiserer PFA for at ignorere hendes subjektive smerteoplevelser og for at basere deres afslag på en forældet forståelse af fibromyalgi som en diagnose. Klageren fremhæver, at hendes forsøg på at vende tilbage til arbejdet forværrede hendes helbred, og at kommunen har vurderet, at hun ikke kan deltage i beskæftigelsesrettede tilbud uden yderligere forværring.

PFA Pensions argumenter: PFA Pension har ydet midlertidig dækning fra den 1. oktober 2021 til den 31. marts 2023. Fra den 1. april 2023 overgik selskabet til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne, da hendes tilstand var stabiliseret. PFA fastholder, at der i det lægelige og kommunale materiale ikke er beskrevet helbredsmæssige gener eller objektive fund, der er uforenelige med varetagelsen af et fysisk skånsomt erhverv på mindst halv tid. Selskabet anfører, at fibromyalgi i vidt omfang er en eksklusionsdiagnose, der primært bygger på subjektive klager og provokerede objektive fund, og at diagnosen i sig selv ikke er afgørende for retten til udbetaling. PFA påpeger desuden, at klageren selv har udtrykt et ønske om førtidspension og ikke har deltaget i en arbejdsprøvning med behørige skånehensyn.

Ankenævnet for Forsikring finder, at PFA Pensions beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. april 2023 var berettiget, da klagerens tilstand på dette tidspunkt var tilstrækkeligt stabiliseret til at muliggøre en længerevarende erhvervsevnevurdering.

Efter en grundig gennemgang af sagens akter fastslår Ankenævnet dog, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. april 2023 er nedsat med mellem 1/2 og 2/3.

Ankenævnets afgørelse er baseret på følgende væsentlige begrundelser:

• Klageren blev sygemeldt den 17. marts 2021, og hendes tilstand er gradvist forværret gennem årene med både fysiske og psykiske gener til følge.
• Tilstanden har medført en væsentlig nedsættelse af klagerens funktionsniveau, og hun har behov for skånehensyn i relation til smerter i nakke, skuldre og hænder.
• Journalnotater fra den 6. januar 2023 fra klagerens egen læge indikerer, at klageren er betydeligt belastet af muskulære symptomer og stresssymptomer.
• En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 17. februar 2023 bekræfter, at klageren har udviklet en kronisk smerteproblematik.
• En specifik helbredsattest af 8. januar 2023 fra klagerens egen læge angiver en dårlig prognose for hendes tilbagevenden til arbejdsmarkedet på grund af kombinationen af psykiske og fysiske symptomer.
• Klageren har ikke været i arbejde siden november 2021 og er i kommunalt regi blevet tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. februar 2024.
• Et journalnotat fra reumatologen af 23. januar 2024 viser tegn på en kronisk smertetilstand i form af fibromyalgi. Tilstanden beskrives som kronisk, vedvarende og stationær med risiko for forværring. Reumatologen fraråder desuden hårdt fysisk belastende arbejde, vridebevægelser, tunge løft, hyppig trappegang samt længerevarende stillestående eller stillesiddende arbejde.

På baggrund af ovenstående bestemmes det:

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter den 1. april 2023 er nedsat med mellem 1/2 og 2/3. Selskabet skal genoptage sagen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlagene. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sine øvrige påstande. Klagegebyret tilbagebetales.