PFA Pension: Afslag på udbetaling af invalideydelse trods førtidspension

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra PFA Pension.

Forsikringstageren, født i 1960'erne, blev sygemeldt den 31. maj 2021 med stress og solgte sin virksomhed dagen efter. Hun har en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension og har fået diagnoser som kronisk stress, neurasteni, fysiske overbelastningsskader, osteoporose samt forværret tinnitus og hørenedsættelse. Hun blev tilkendt førtidspension pr. 1. maj 2023.

Klageren ønsker fuld erstatning og medhold i sin sag, idet hun mener, at hendes generelle helbredstilstand er velbeskrevet og dokumenteret. Hun anfører, at hun ikke har kunnet gennemføre en arbejdsprøvning på 2 x 2 timer ugentligt, lider af kronisk stress og belastningssyndrom, og må hvile sig flere gange dagligt. Hun fastholder, at hun er fysisk og psykisk overbelastet, og at der foreligger veldokumenteret bevis herfor.

PFA Pension har udbetalt midlertidig fagrelateret løbende invalideydelse i perioden fra 1. september 2021 til 28. februar 2022. Selskabet har dog afvist yderligere udbetaling og præmiefritagelse fra 1. marts 2022, da de overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. PFA Pension argumenterer, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet fremhæver, at de fysiske fund er beskedne og forbedret ved behandling, og at klageren tidligere har arbejdet fuld tid med sine fysiske gener. Vedrørende de psykiske udfordringer vurderer selskabet, at klageren ikke er depressiv, og at symptomerne er af beskeden sværhedsgrad, som kan tilgodeses med enkelte skånehensyn. PFA Pension anerkender tilkendelsen af førtidspension, men fastholder, at dette ikke ændrer deres vurdering, da forsikringsvilkårene for generel erhvervsevne er uafhængige af offentlige ydelser.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod PFA Pension.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. marts 2022. Dette skyldes, at klagerens helbredsmæssige tilstand på dette tidspunkt var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet lagde vægt på, at klageren ifølge forsikringsbetingelserne § 9, stk. 6 maksimalt havde ret til midlertidig fagrelateret erhvervsevnetabsdækning i en periode på seks måneder, hvorefter der skulle ske en vurdering af den generelle erhvervsevne. Desuden blev klagerens tilstand vurderet som stationær i en helbredsattest af 5. april 2022.

Det er klagerens ansvar at bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne efter 1. marts 2022 er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn ville kunne arbejde mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Karakteren af klagerens helbredsmæssige gener, herunder manglende energi/træthed, koncentrationsbesvær, let stressbarhed, hurtigt tab af overblik, samt hørenedsættelse og tinnitus.
• Lægeattester af 23. august 2022 og 23. december 2022, som angiver, at klageren ikke fremstår depressiv, men er let stressbar og kognitivt udfordret, og at hun har langvarige belastningssymptomer uden at opfylde kriterierne for specifik angstlidelse eller depression.
• De nødvendige skånehensyn, som primært vedrører stresstilstanden og fysiske gener i nakke, skulder og arme.

Det forhold, at klageren er tilkendt førtidspension, kan ikke føre til et andet resultat i denne forsikringssag. Nævnet bemærker, at tilkendelse af førtidspension sker ud fra andre og bredere kriterier end vurderingen i forsikringssager, hvilket også fremgår af forsikringsbetingelserne § 8, stk. 4, der fastslår, at PFA Pensions vurdering er uafhængig af tilkendelse af offentlig førtidspension og andre offentlige ydelser.