PFA Pension nægtet erhvervsevnetabsdækning trods førtidspension - Ankenævnet giver klager medhold

Sagen omhandler en forsikringstagere klage over PFA Pensions afgørelse om udbetaling i henhold til en erhvervsevnetabsforsikring, hvor selskabet har afvist, at forsikredes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad efter den 1. november 2022.

Sagens baggrund

Forsikringstageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne. Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet for Forsikring (journalnr. 100318), som den 6. marts 2024 afgjorde, at sagen ikke var tilstrækkeligt lægeligt oplyst. PFA Pension blev pålagt at genoptage sagsbehandlingen og indhente en reumatologisk speciallægeerklæring.

Klageren blev sygemeldt den 11. juni 2019 med skuldersmerter og angav senere diagnoser som type 2-diabetes, slidgigt i venstre knæ, grøn stær og fibromyalgi. Hun genoptog delvist arbejde den 25. juli 2019 med 10-15 timers hjemmearbejde, men blev opsagt den 1. januar 2020. Efter et praktikforløb fra september til december 2021, hvor hun arbejdede 3 timer om ugen, blev hun den 1. februar 2023 tilkendt førtidspension. PFA Pension har ydet midlertidig dækning fra 1. oktober 2019 til 31. oktober 2022.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har indbragt PFA Pensions afgørelse af 23. maj 2024 for Ankenævnet. Det anføres, at den indhentede reumatologiske speciallægeerklæring af 6. maj 2024 fuldt ud understøtter klagerens synspunkter og er forenelig med kommunens tilkendelse af førtidspension. Speciallægeerklæringen konkluderer, at der er tale om en alvorlig kronisk lidelse uden udsigt til bedring, en kompleks smertetilstand, og at der er behov for massive skånehensyn, herunder nedsat arbejdstid. Klageren fastholder, at hendes arbejdsevne er nedsat med minimum halvdelen, og at tilstanden er varig.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension fastholder sin tidligere vurdering om, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad efter den 1. november 2022. Selskabet anfører, at den nye speciallægeerklæring ikke fremkommer med nye eller uventede helbredsmæssige eller kliniske fund. PFA Pension mener, at klagerens øvrige lidelser har været til stede i mange år før sygemeldingen, og at hun trods disse har kunnet varetage arbejde på ordinære vilkår. Selskabet vurderer, at de beskrevne skånehensyn ikke er uforenelige med lettere kontorarbejde eller administrative funktioner, og at der ikke er lægelig begrundelse for, at forsikrede ikke har kunnet deltage i en arbejdsprøvning/praktik med de rette skånehensyn. PFA henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.1 og 5.1.1.1.2, som definerer nedsat erhvervsevne som en helbredsmæssig nedsættelse på mindst 50% og en indtjeningsnedsættelse på mindst 10%. Selskabet vurderer fortsat, at forsikrede med de rette skånehensyn vil kunne varetage et arbejde over halv tid.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. november 2022 og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har efter en samlet vurdering fundet, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. november 2022. Dette begrundes med følgende:

• Sygdomsbillede: Klageren lider af en række sygdomme, herunder fibromyalgi, smerter i skulder, hofter og knæ, samt kognitive gener i form af nedsat koncentration og hukommelse. Den reumatologiske speciallægeerklæring af 6. maj 2024 bekræfter diagnoser som "Komplekse langvarige eller kroniske ikke-maligne smerte", Fibromyalgi, "primær enkeltsidig knæledsartrose", supraspinatussyndrom, "anden form for idiopatisk skoliose" og Type 2-diabetes UNS.

• Skånehensyn: Som følge af sygdommene har klageren behov for omfattende skånehensyn. Disse inkluderer undgåelse af led- og rygbelastende arbejde, gentagne bevægelser, statiske stillinger, tunge løft, længere tids arbejde på tastatur, arbejde med arme over skulderhøjde, samt behov for skiftende arbejdsstillinger, hvile, pauser, hjemmearbejde og gode ergonomiske forhold. Der er desuden behov for nedsat arbejdstid og ingen arbejde af stressende karakter. Nævnet vurderer, at omfanget af klagerens gener og skånehensyn tilsiger, at hun ikke vil kunne arbejde mindst halv tid på det brede arbejdsmarked.

• Kommunens vurdering og arbejdsprøvning: Kommunen har vurderet, at klageren ikke er eller vil blive i stand til at deltage på arbejdsmarkedet – ej heller i et fleksjob – og har derfor tilkendt hende førtidspension. Klageren har forud herfor været arbejdsprøvet, og en udarbejdet funktionsbeskrivelse viste, at hun har meget få ressourcer og et meget lille funktionsniveau.

• Selskabets argumenter: Nævnet finder, at selskabets øvrige anbringender ikke kan føre til et andet resultat.