Afslag på udbetaling for livstruende nyresvigt efter udbetaling for aorta aneurisme - 6 måneders klausul

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Pension vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom, specifikt diagnosen livstruende nyresvigt, efter at forsikringstageren allerede havde modtaget udbetaling for en anden kritisk sygdom, aorta sygdom, inden for en periode på seks måneder.

Sagens baggrund

Klageren har en polycystisk nyresygdom, som han har kendt til i 26 år. I oktober 2023 blev klageren diagnosticeret med en aorta aneurisme, og den 18. oktober 2023 udbetalte PenSam Pension forsikringssummen for denne diagnose. Kort tid efter, den 9. november 2023, fik klageren fjernet sin venstre nyre og opstartede dialyse den 11. november 2023. Denne tilstand blev diagnosticeret som livstruende nyresvigt.

PenSam Pension afviste at udbetale forsikringssummen for livstruende nyresvigt med henvisning til en bestemmelse i deres forsikringsbetingelser (pkt. 3.1.5), som angiver, at forsikringen ikke dækker en ny diagnose, hvis den er stillet mindre end 6 måneder efter en tidligere diagnose, der har medført udbetaling.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anfører, at det er en tilfældighed, at de to kritiske sygdomme er diagnosticeret inden for en periode på et halvt år. Han mener, at nyreoperationen kunne have været udført et halvt år tidligere eller senere, og at han derfor burde have ret til udbetaling for begge sygdomme. Klageren ønsker konkret at få udbetalt en sum for sin nyresygdom.

Selskabet fastholder sit afslag og begrunder det med de gældende forsikringsbetingelser for gruppeforsikring ved visse kritiske sygdomme. De påpeger, at klageren er blevet diagnosticeret med to dækningsberettigede kritiske sygdomme inden for 6 måneder. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne pkt. 3.1.5, fjerde punkt, som udelukker udbetaling i sådanne tilfælde. De fremhæver, at diagnosen 'Aorta sygdom' blev stillet den 11. oktober 2023, og diagnosen 'livstruende nyresvigt' blev stillet den 11. november 2023, hvilket er inden for den fastsatte 6-måneders periode.

Relevant tidslinje for diagnoser og udbetalinger:

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at forsikringen kun dækker den nye diagnose, livstruende nyresvigt, hvis der er mindst 6 måneder mellem de to diagnoser, der kan give ret til sumudbetaling ved kritisk sygdom. Klageren fik diagnosticeret aorta sygdom i oktober 2023 og opfyldte først forsikringens diagnosekriterier for livstruende nyresygdom i november 2023. Der er således ikke forløbet 6 måneder mellem de to diagnosetidspunkter.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren kom i hæmodialyse den 11. november 2023. Ifølge forsikringsbetingelserne punkt 3.1.2, litra H, dækker forsikringen nyresygdom, når peritoneal eller hæmodialyse er iværksat, eller der er sket optagelse på venteliste til transplantation. Klagerens diagnose af livstruende nyresvigt opfyldte således betingelserne den 16. november 2023.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne punkt 3.1.5, at forsikringen ikke dækker, når "en ny diagnose er blevet stillet mindre end 6 måneder efter, at kunden har fået stillet en anden diagnose, som har medført udbetaling af forsikring ved visse kritiske sygdomme". Da diagnosen livstruende nyresvigt blev stillet mindre end 6 måneder efter diagnosen aorta sygdom, er der ikke grundlag for yderligere udbetaling.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.