Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Pension vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom, specifikt diagnosen livstruende nyresvigt, efter at forsikringstageren allerede havde modtaget udbetaling for en anden kritisk sygdom, aorta sygdom, inden for en periode på seks måneder.
Klageren har en polycystisk nyresygdom, som han har kendt til i 26 år. I oktober 2023 blev klageren diagnosticeret med en aorta aneurisme, og den 18. oktober 2023 udbetalte PenSam Pension forsikringssummen for denne diagnose. Kort tid efter, den 9. november 2023, fik klageren fjernet sin venstre nyre og opstartede dialyse den 11. november 2023. Denne tilstand blev diagnosticeret som livstruende nyresvigt.
PenSam Pension afviste at udbetale forsikringssummen for livstruende nyresvigt med henvisning til en bestemmelse i deres forsikringsbetingelser (pkt. 3.1.5), som angiver, at forsikringen ikke dækker en ny diagnose, hvis den er stillet mindre end 6 måneder efter en tidligere diagnose, der har medført udbetaling.
Klageren anfører, at det er en tilfældighed, at de to kritiske sygdomme er diagnosticeret inden for en periode på et halvt år. Han mener, at nyreoperationen kunne have været udført et halvt år tidligere eller senere, og at han derfor burde have ret til udbetaling for begge sygdomme. Klageren ønsker konkret at få udbetalt en sum for sin nyresygdom.
Selskabet fastholder sit afslag og begrunder det med de gældende forsikringsbetingelser for gruppeforsikring ved visse kritiske sygdomme. De påpeger, at klageren er blevet diagnosticeret med to dækningsberettigede kritiske sygdomme inden for 6 måneder. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne pkt. 3.1.5, fjerde punkt, som udelukker udbetaling i sådanne tilfælde. De fremhæver, at diagnosen 'Aorta sygdom' blev stillet den 11. oktober 2023, og diagnosen 'livstruende nyresvigt' blev stillet den 11. november 2023, hvilket er inden for den fastsatte 6-måneders periode.
Relevant tidslinje for diagnoser og udbetalinger:
| Diagnose | Diagnosedato | Udbetaling |
|---|
| Status |
|---|
| Aorta sygdom | 11.10.2023 | 18.10.2023 | Udbetalt |
| Livstruende nyresvigt | 11.11.2023 | Afvist | Afvist |
Klageren får ikke medhold i sin klage.
Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at forsikringen kun dækker den nye diagnose, livstruende nyresvigt, hvis der er mindst 6 måneder mellem de to diagnoser, der kan give ret til sumudbetaling ved kritisk sygdom. Klageren fik diagnosticeret aorta sygdom i oktober 2023 og opfyldte først forsikringens diagnosekriterier for livstruende nyresygdom i november 2023. Der er således ikke forløbet 6 måneder mellem de to diagnosetidspunkter.
Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren kom i hæmodialyse den 11. november 2023. Ifølge forsikringsbetingelserne punkt 3.1.2, litra H, dækker forsikringen nyresygdom, når peritoneal eller hæmodialyse er iværksat, eller der er sket optagelse på venteliste til transplantation. Klagerens diagnose af livstruende nyresvigt opfyldte således betingelserne den 16. november 2023.
Det fremgår af forsikringsbetingelserne punkt 3.1.5, at forsikringen ikke dækker, når "en ny diagnose er blevet stillet mindre end 6 måneder efter, at kunden har fået stillet en anden diagnose, som har medført udbetaling af forsikring ved visse kritiske sygdomme". Da diagnosen livstruende nyresvigt blev stillet mindre end 6 måneder efter diagnosen aorta sygdom, er der ikke grundlag for yderligere udbetaling.
Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
MedicinrådetLægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
Medicinrådet
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af engangsbeløb ved kritisk sygdom (nyretransplantation) fra PensionDanmark, efter tidligere at have modtaget en kulancemæssig udbetaling for kronisk nyresvigt.
Klageren anfører, at selskabet afviser udbetaling for kronisk nyresvigt i 2014 og for nyretransplantation i 2018. Klageren mener, at disse er to forskellige ting. Klageren henviser til forsikringsbetingelserne § 15, stk. 6, og argumenterer for, at der er gået mere end 6 måneder (faktisk 4 år) siden den første diagnose, hvilket burde berettige til en ny udbetaling.
Selskabet afviser kravet med henvisning til, at den nye diagnose (nyretransplantation) falder inden for samme diagnosegruppe som den tidligere udbetalte diagnose (kronisk nyresvigt). Ifølge , kan der kun udbetales ét engangsbeløb inden for diagnosegrupperne 1-21. , angiver, at kronisk nyresvigt og nyretransplantation er i samme diagnosegruppe (gruppe 14). Selskabet fastholder, at , ikke finder anvendelse, da denne bestemmelse kun gælder, hvis den nye diagnose er i en diagnosegruppe.
Lægemidlet dupilumab ser ud til at kunne nedbringe antallet af akutte sygdomsforværringer for patienter med KOL, men det er ikke dokumenteret, om behandlingen forlænger patienternes liv. Samtidig er dupilumab en dyr behandling.
Lægemiddelstyrelsen har ydet generelt klausuleret tilskud til seks biosimilære alternativer til Prolia, der anvendes til behandling af knogleskørhed hos både mænd og kvinder.
Den 28. april 2014 udbetalte selskabet et engangsbeløb kulancemæssigt til klageren for diagnosen kronisk nyresvigt. I perioden november 2014 informerede selskabet klageren via e-mail om, at han ikke var berettiget til udbetaling for nyretransplantation, da diagnosen var i samme gruppe som kronisk nyresvigt. I maj-august 2018 korresponderede parterne igen, og klageren blev henvist til selskabets klageansvarlige. Klageren valgte dog at klage direkte til Ankenævnet for Forsikring. Den 15. august 2018 meddelte selskabet skriftligt afslag på udbetaling af engangsbeløbet.
Klageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme i PensionDanmark og klagede over selskabets afvisning a...
Læs mereSagen drejer sig om en klage over Forenede Gruppelivs afvisning af at udbetale forsikringssum for en kritisk sygdom. Kla...
Læs mereBekendtgørelse om kørekort: Sammenskrivning og præciseringer for 2026
