Tvist om diagnosedato vedrørende kritisk sygdomsforsikring

Sagen drejer sig om en klage over Forenede Gruppelivs afvisning af at udbetale forsikringssum for en kritisk sygdom. Klageren er dækket af en gruppelivsforsikring, der dækker visse kritiske sygdomme, og som giver mulighed for udbetaling mere end én gang, såfremt der er forløbet mindst 6 måneder mellem diagnoserne.

Sagens omstændigheder

Klageren har anmeldt to kritiske sygdomme: angina pectoris og Waldenströms makroglobulinæmi. Selskabet har fastsat diagnosetidspunkterne til henholdsvis 4. juni 2010 (angina pectoris) og 17. november 2010 (Waldenströms makroglobulinæmi). Da der er mindre end 6 måneder mellem disse datoer, har selskabet afvist at udbetale for den sidstnævnte diagnose.

Klageren bestrider, at diagnosen for angina pectoris først blev stillet den 4. juni 2010. Han mener, at diagnosen blev stillet allerede den 28. april 2010, hvilket ville opfylde kravet om et 6-måneders interval.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at en række undersøgelser den 28. april 2010 gav grundlag for diagnosen og henvisningen til yderligere behandling. Han mener, at diagnosetidspunktet bør være den 28. april 2010, da en efterfølgende ballonudvidelse ikke ville have været mulig uden denne diagnose.
• Selskabet fastholder, at diagnosen først blev stillet den 4. juni 2010, da ballonudvidelsen blev foretaget. Selskabet henviser til, at det af journalnotatet fra den 28. april 2010 fremgår, at klageren skulle indkaldes til KAG (koronar arteriografi) med henblik på at klarlægge, om der var indikation for en PCI (ballonudvidelse).

Ankenævnet fandt, at forsikringsselskabet med rette havde fastsat diagnosedatoen for klagerens hjertesygdom til den 4. juni 2010. Da der ikke var forløbet 6 måneder mellem denne dato og diagnosedatoen for den efterfølgende kræftsygdom (17. november 2010), var klageren ikke berettiget til en ny udbetaling. Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte selskabets afgørelse, og klageren fik derfor ikke medhold.