Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende neurologiske udfald

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst, og der er ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente yderligere lægelige oplysninger. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for dækning ved blodprop i hjernen. Det fremgår af forsikringsbetingelserne § 8 E, at forsikringen dækker "en akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, og som enten skyldes: a) En forsnævring eller tillukning af en pulsåre opstået i hjernen (emboli eller trombose), eller b) En spontant eller traumatisk opstået blodansamling i hjernen eller mellem hjernehinderne, som følge af et bristet blodkar eller en misdannelse i hjernens kar. Der skal være neurologisk udfald svarende til hjernebeskadigelsen, som skal være påvist ved en hjernescanning (CT/ MR)".

Ankenævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At klageren ved MR-skanning fik konstateret et akut højresidigt putamen infarkt, som "ikke i sig selv forklarer pt.s symptomer".
• At klageren herefter blev henvist til CT-skanning, idet "lokalisation af infarkt ikke passer med pt's klinik".
• At Videncenter for Helbred og Forsikring den 26. juni 2023 har vurderet, at kriterierne i forsikringsbetingelserne § 8 E ikke er opfyldt, idet "der ikke er billeddiagnostiske undersøgelser, der understøtter forsikredes øjensymptomer og svimmelhed, idet det sete putamen infarkt på MR-skanningen ikke passer på symptomerne".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker at få omstødt Selskabets afslag og opnå det fulde erstatningskrav. Hun anfører, at hun har omfattende og vedvarende skader, der er udløst af hjerneblødningen, og at disse er dokumenteret af sundhedsfagligt personale fra Center for Hjerneskade og et institut for synsnedsættelse. Klageren mener, at Selskabet har foretaget en subjektiv og selektiv vurdering af hendes sag og har set bort fra relevante oplysninger og ekspertvurderinger, der afviger fra Selskabets konklusion.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder sit afslag på udbetaling af forsikringssummen. De har fået sagen genvurderet af Videncenter for Helbred og Forsikrings (HEFO), hvis neurologiske speciallæger fortsat vurderer, at Klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling ved visse kritiske sygdomme. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 8 E, som kræver objektive neurologiske udfald svarende til hjernebeskadigelsen, påvist ved en hjernescanning. Selskabet anfører, at der på intet tidspunkt i forløbet har været påvist neurologiske udfald, der svarer til hjerneblødningen. Symptomer som stress, hovedpine, angst og kognitive gener er ifølge Selskabet enten ikke omfattet af dækningen eller kan ikke med sikkerhed associeres med hjerneblødningen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række medicinske journaler og vurderinger:

• Hospitalsjournaler: Dokumenterer Klagerens indlæggelser og undersøgelser, herunder den initiale indlæggelse den 23. februar 2021, hvor hun blev fundet neurologisk intakt, og senere indlæggelser med føleforstyrrelser og hovedpine.
• MR- og CT-scanninger: Viser en gammel blødning i hjernen fra maj og juni 2021, men ingen akutte patologier eller friske infarktforandringer.
• Neuropsykologiske vurderinger: Beskriver Klagerens kognitive og emotionelle følgesymptomer, herunder koncentrationsudfordringer, hukommelsesbesvær og mental udtrætning.
• HEFO's vurderinger: Konkluderer, at Klageren ikke opfylder diagnosekriterierne for hjerneblødning, da der ikke er påvist neurologiske udfald svarende til hjerneblødningen.