Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende opfyldelse af diagnosekriterier

Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1954, der er omfattet af en forsikring hos PKA+Pension Forsikringsselskab A/S, som dækker visse kritiske sygdomme. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom, apopleksi, diagnosticeret den 4. september 2013.

Sagens omstændigheder

• Den 4. september 2013 blev forsikringstageren indlagt på neurologisk afdeling med føleforstyrrelser i højre side af ansigtet og let nedsat kraft i højre arm og ben.
• CT- og MR-scanninger viste ikke tegn på blødning eller infarkt i hjernen.
• Dagen efter indlæggelsen var føleforstyrrelserne i ansigtet forsvundet, og der blev ikke længere fundet nedsat kraft i højre arm og ben.
• En neuropsykologisk undersøgelse i januar 2014 viste lette føleforstyrrelser i højre side af læberne, øget træthed samt lette koncentrationsvanskeligheder og hukommelsesbesvær.

Parternes argumenter

• Forsikringstageren kræver udbetaling af forsikringssummen, da hun mener, at hun har haft en blodprop i hjernen med efterfølgende bevidsthedsforstyrrelse og føleforstyrrelser.
• Forsikringsselskabet har afvist dækning, da de mener, at forsikringstageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for apopleksi. Selskabet anfører, at der ikke er påvist en blodprop ved scanning, og at de neurologiske udfaldssymptomer var forsvundet kort efter indlæggelsen. De kognitive gener anses ikke for tilstrækkelige til at give udbetaling, da de også kan have andre årsager.

Nævnet fandt, at der efter en samlet vurdering af sagen og med henvisning til det lægelige materiale, ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning, da klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekrav. Derfor fik klageren ikke medhold.