Afgørelse om afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (hjernestammeapopleksi)

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i PBU Pædagogernes Pensionskasse, og som klager over, at selskabet har afvist udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren ansøgte den 8. maj 2007 om udbetaling af sum ved kritisk sygdom, da hun den 29. juni 2005 fik diagnosticeret ”hjernestammeapopleksi”. Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen med henvisning til, at betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom ikke var opfyldt.

Af journaludskrifter fremgår det, at klageren blev indlagt den 28. juni 2005 med akut opstået svimmelhed og kvalme samt højt blodtryk. En efterfølgende CT-scanning viste ingen tegn på infarkt eller blødning. Den 29. juni 2005 stillede lægerne diagnosen "apoplexia cerebri obs. pro hypertensio arterialis", hvorefter klageren blev overført til neurologisk afdeling.

Den 6. juli 2005 viste en MR-scanning leucoencephalopati af 1. grad samt infaretus cerebri hemisphaerii bilat. 1. grad in. priffi. sin. Lægerne bemærkede, at scanningssvaret ikke helt passede med patientens symptomer, og der blev efterfølgende foretaget UL af halskar og otologisk tilsyn, som ikke påviste andre årsager til symptomerne.

I udskrivningsepikrisen af 21. juli 2005 blev aktionsdiagnosen angivet som hjernestammeapopleksi.

Videncenter for Helbred og Forsikring vurderede, at der ikke var sikker sammenhæng mellem symptomer og apopleksi, og at der heller ikke var sikker sammenhæng mellem billeddiagnostik og symptomer. På baggrund af denne vurdering afviste selskabet at yde forsikringsdækning.

Klageren anførte, at der var en lige linje fra de akut indsættende symptomer, de kliniske symptomer under indlæggelsen, efterforløbet med sequelae samt udskrivningsdiagnosen, der lød på hjernestammeapopleksi. Klageren henviste til, at MR-scanningen påviste cerebral blodprop, hvilket bekræftes af udskrivningsdiagnosen.

Videncenter for Helbred og Forsikring fastholdt, at der ikke var en sikker sammenhæng mellem symptomer og apoplexia cerebri, og at fundene på MR-scanningen ikke havde en sikker sammenhæng med klagerens forbigående symptomer.

Ankenævnet bestemte, at PBU Pædagogernes Pensionskasse skulle anerkende, at klageren var berettiget til udbetaling af summen ved kritisk sygdom. Beløbet skulle tillægges renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at det efter deres opfattelse var godtgjort ved en MR-scanning, at klageren havde haft en blodprop i hjernen. Derudover var der konstateret neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed i form af styringsbesvær, jf. epikrise af 30/6 2005. På baggrund af disse forhold fandt nævnet, at betingelserne for udbetaling var opfyldte.