Sag om forældelse af krav på ulykkesforsikring efter fald i svømmehal

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod Codan Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald i en svømmehal.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 26. februar 2020 en skade, der opstod den 15. januar 2020, hvor han faldt i en svømmehal og beskadigede sin skulder og hofte. Klageren har siden da været i langvarig behandling hos en speciallæge. Codan Forsikring afviste oprindeligt erstatningspligten den 16. juni 2020 og fastholdt afvisningen den 18. september 2020. Selskabet begrundede afvisningen med manglende lægelig dokumentation for, at klagerens gener skyldtes et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i selskabets afgørelse og ønsker sagen genåbnet. Han anfører, at selskabet ikke indhentede journal fra hans speciallæge, hvor skaden efter faldet var klart beskrevet. Klageren oplyser, at han ikke var klar over speciallægens journalnotater og desuden var indlagt i ca. 1,5 år med høj infektion efter en rygoperation, hvilket forhindrede ham i at klage tidligere. Han mener, at forsinkelsen skyldes selskabets manglende indhentning af oplysninger.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har redegjort for sagsforløbet og fastholder, at klagerens krav er forældet. Selskabet modtog klagerens lægejournal den 4. marts 2020, hvoraf skuldersmerter fremgik, men ikke i sammenhæng med et ulykkestilfælde. Efter klagerens henvendelse den 13. juni 2023, hvor han igen udtrykte uenighed, afviste selskabet den 27. juli 2023 at revurdere sagen med henvisning til, at kravet var forældet. Selskabet anfører, at forældelsen indtræder tre år fra den 17. januar 2020, og at klageren senest den 18. september 2021 skulle have vendt tilbage for at klage over afgørelsen.

Ankenævnet for Forsikring har behandlet sagen og afgjort, at klageren ikke får medhold.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Forældelsesfristens starttidspunkt: Klageren anmeldte skaden den 26. februar 2020. Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, at et krav på forsikringsdækning forældes tre år efter det tidligste tidspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet. Nævnet vurderer, at den 3-årige forældelsesfrist senest begyndte at løbe fra den 26. februar 2020, da klageren på dette tidspunkt burde have været klar over, at han kunne have et krav mod selskabet.

• Tillægsfrist efter afvisning: Selskabet afviste dækning den 18. september 2020. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 indtræder forældelse af et krav, som skaden giver anledning til, tidligst et år efter selskabets meddelelse om, at det helt eller delvist afviser kravet. Denne 1-årige tillægsfrist løb derfor senest fra den 18. september 2020.

• Konklusion om forældelse: Klageren indbragte først sagen for nævnet den 3. august 2023. På dette tidspunkt var både den almindelige 3-årige forældelsesfrist og den 1-årige tillægsfrist udløbet. Klagerens eventuelle krav var således forældet forud for indbringelsen af sagen for nævnet. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om forældelse.

Klageren får ikke medhold.