Afvisning af ulykkesforsikringskrav grundet forældelse og tidsbegrænsning for følgeskader

Sagen omhandler en klage over Privatsikrings afvisning af erstatning i forbindelse med en skulderskade, der skete den 8. juli 2016. Klageren, der er omfattet af en ulykkesforsikring, anmeldte skaden den 11. juli 2016, hvorefter selskabet anerkendte skaden den 12. juli 2016 og bad klageren kontakte dem omkring årsdagen, hvis generne fortsatte. Selskabet oplyste samtidig, at sagen ville blive afsluttet, hvis de ikke hørte fra klageren.

Sagens forløb og klagerens påstande

Klageren brækkede sin skulder i juli 2016, blev opereret og fik isat en syntese, som senere blev fjernet på grund af smerter. I december 2017 fik klageren besked om at "se tiden an". Klageren påbegyndte arbejde igen, men fortsatte med smerter, og gennemgik en ny operation i november 2018 med et langt sygdomsforløb. Klageren vendte tilbage til arbejdsmarkedet i 2020, men generne fra skulderen begyndte igen. I marts 2021 valgte klageren at gå på efterløn i håb om, at ro og mindre belastning ville afhjælpe smerterne, hvilket dog ikke var tilfældet. Klageren kontaktede derfor sit forsikringsselskab igen den 8. juli 2022, hvor han oplyste om en forværring af sine gener inden for det seneste halve år. Klageren ønsker at opnå en erstatningsméngrad i forhold til sin skade og nedsatte funktion af skulderen.

Selskabets afvisning og begrundelse

Privatsikring afviste klagerens krav med henvisning til forældelse. Selskabet henviste til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 3, stk. 1, hvorefter forældelsesfristen er 3 år og regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren vidste eller burde vide, at kravet kunne gøres gældende. Selskabet argumenterede for, at klageren allerede på ulykkestidspunktet burde have vidst, at han kunne have et krav, og at den 3-årige forældelsesfrist derfor løb fra skadestidspunktet. Da klageren først henvendte sig igen den 8. juli 2022, var det oprindelige krav forældet.

Selskabet anførte desuden, at forsikringen ikke dækker forværring af følger, der viser sig senere end 5 år efter ulykkestilfældet, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6. Selskabet mente ikke, at klageren havde dokumenteret en forværring af generne, der kunne begrunde et yderligere krav, og at en eventuel forværring indtrådt efter 8. juli 2021 (mere end 5 år efter ulykken) under alle omstændigheder var undtaget dækning.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere Privatsikrings afvisning af dækning for klagerens skulderskade. Afgørelsen er baseret på en vurdering af forældelsesreglerne og forsikringsbetingelsernes dækningsomfang.

Nævnet lægger til grund, at klageren pådrog sig et brud af kravebenet ved ulykken den 8. juli 2016 og har haft gener og smerter i sin højre skulder siden da. Det anses for, at klageren allerede på ulykkestidspunktet burde have vidst, at han kunne have et krav mod selskabet. Den 3-årige forældelsesfrist løb derfor fra skadestidspunktet.

Forældelse af kravet

I henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3 forældes et krav på forsikringsdækning 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte kravet. Nævnet vurderer, at dette tidspunkt var, da skaden viste sig på en sådan måde, at klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet. Da klageren først henvendte sig til selskabet igen den 8. juli 2022, var det oprindelige krav forældet.

Nævnet bemærker også Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt., som fastslår, at hvis selskabet anerkender en dækningsberettiget skade og anmoder om yderligere oplysninger, indtræder forældelse 3 år efter selskabets meddelelse herom. Selvom selskabet anerkendte skaden den 12. juli 2016 og bad klageren vende tilbage omkring årsdagen, hvis generne fortsatte, og oplyste, at sagen ville blive afsluttet, hvis de ikke hørte fra klageren, har nævnet ikke fundet grundlag for at kritisere selskabets afvisning.

Dækningsomfang og forværring

Forsikringsbetingelsernes punkt 6 fastslår, at forsikringen ikke dækker følger, herunder forværring af følger, der viser sig senere end 5 år efter ulykkestilfældet er indtrådt, eller sygdommen er diagnosticeret. Klageren har oplyst om "tiltagende forværring siden 2017", og lægelige journaler indikerer, at klageren har "levet med tilstanden, men også med smerter". Nævnet har lagt vægt på, at de fremlagte lægelige bilag ikke godtgør, at klageren senere end 3 år forud for sin henvendelse den 8. juli 2022 har oplevet nye eller væsentligt forværrede gener som følge af ulykken den 8. juli 2016. En eventuel forværring indtrådt efter den 8. juli 2021 (mere end 5 år efter ulykken) ville desuden ikke være dækket af forsikringen i henhold til genoptagelsesbegrænsningen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.

Nævnet finder, at selskabets indhentelse af journaloplysninger efter klagerens henvendelse i 2022 ikke kan anses som realitetsforhandlinger, der ville have givet afkald på at gøre forældelse gældende. Disse aktiviteter havde til formål at belyse, om der var sket en forværring af klagerens tilstand.

Klageren får ikke medhold.