Afvisning af dækning for skulderskade: Spørgsmål om forældelse og oplysningspligt

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Codan Forsikring A/S vedrørende afslag på dækning for en ulykkesskade på venstre skulder, der indtraf den 12. marts 2006. Tvisten drejer sig primært om, hvornår forældelsesfristen for kravet begyndte at løbe, og om forsikringstageren havde tilstrækkeligt kendskab til skaden til at anmelde den tidligere.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren faldt under en fodboldkamp den 12. marts 2006, hvor hendes venstre skulder gik af led. Hun opsøgte skadestuen samme aften, men der blev ikke foretaget røntgen eller MR-scanning. I de efterfølgende år oplevede hun vedvarende gener med skulderen, herunder gentagne luksationer. I 2019 henvendte hun sig igen til egen læge, hvorefter en MR-scanning den 23. maj 2019 afslørede en total overrivning af ledlæben og skader på biceps-senen. Ulykken blev anmeldt til Codan Forsikring den 20. juni 2019.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at forældelsesfristen først bør regnes fra den 23. maj 2019, hvor hun fik "kundskab til skaden" gennem MR-scanningen. Hun argumenterer for, at hun som almindelig borger ikke burde have været vidende om skadens omfang tidligere og har fulgt alle lægelige anvisninger. Hun mener, at det ville være i strid med forældelsesreglernes og forsikringsaftalelovens natur at anmelde en hændelse uden faglig vurdering.

Selskabets påstand: Codan Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at kravet er forældet. Selskabet anfører, at klageren har haft vedvarende gener siden ulykken i 2006 og derfor burde have haft kendskab til sit krav langt tidligere, senest 2-3 år efter ulykken. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 6, der angiver, at forsikringen ikke dækker følger, herunder forværring af følger, der viser sig senere end 5 år efter ulykkestilfældet er indtrådt, eller sygdommen er diagnosticeret. Desuden påpeger selskabet, at Forsikringsaftaleloven § 21 pålægger sikrede at give selskabet meddelelse uden ophold, hvis en forsikringsbegivenhed er indtrådt, og sikrede vil rejse krav.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journalmateriale fra klagerens lægebesøg i 2006 og 2019. Dette inkluderer skadestueepikrisen fra 12. marts 2006, lægejournalnotater fra 23. august 2006 og 10. oktober 2006, samt journalnotater og MR-scanningsresultater fra 2019. Materialet viser, at klageren allerede i 2006 oplevede gentagne luksationer og smerter i skulderen, og at hun blev henvist til ortopædkirurgisk vurdering. Selskabet har bemærket, at oplysninger om løbende kontakter til sundhedsvæsenet ikke kan genfindes i journalmaterialet fra forsikredes læge i perioden mellem oktober 2006 og januar 2019.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens oplysninger, herunder de lægelige oplysninger, at klagerens eventuelle krav mod selskabet var forældet forud for anmeldelsen til selskabet den 20. juni 2019. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Nævnet begrunder sin afgørelse med, at klageren i hvert fald i slutningen af 2006, hvor det er oplyst, at hun den 10. oktober 2006 blev undersøgt af en ortopædkirurg på grund af fortsatte smerter i skulderen, måtte have haft et sådant kendskab til sin skade, at hun havde rimelig anledning til og mulighed for at gøre et krav gældende over for selskabet som følge af ulykkestilfældet den 12. marts 2006. Det er også lagt vægt på, at det fremgår af hospitalsjournalnotat af 24. april 2019, at klageren siden ulykken har oplevet, at hendes skulder gik af led to til tre gange årligt.

Nævnet finder herefter, at klagerens krav senest er forældet ved udgangen af 2008 eller 2009 i henhold til den 2-årige forældelsesregel i den dagældende Forsikringsaftaleloven § 29. Denne paragraf, som var gældende i 2006, fastslog, at krav forældedes 2 år efter udgangen af det kalenderår, hvor fordringshaveren fik kundskab om kravet, og det var forfaldet, og i hvert fald 5 år efter kravets forfaldstid.

Hvad angår den nugældende forældelseslov, finder nævnet, at klagerens krav er forældet forud for anmeldelsen den 23. januar 2019, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, jf. den nugældende Forsikringsaftaleloven § 29. Forældelsesloven § 2 fastsætter den almindelige forældelsesfrist på 3 år, mens Forældelsesloven § 3 regulerer, hvornår fristen begynder at løbe, typisk fra det tidspunkt, hvor fordringshaveren fik eller burde have fået kendskab til kravet. Den nugældende Forsikringsaftaleloven § 29 henviser til disse regler i Forældelsesloven.

Det forhold, at klageren først blev røntgenfotograferet i 2019, kan ikke føre til et andet resultat, da kendskab til skaden og dens gener var til stede længe før dette tidspunkt. Det er ikke et krav, at omfanget af skaden har været kendt for at forældelsesfristen begynder at løbe.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.