Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en godartet hjernetumor hos forsikringstagerens barn. Barnet var dækket af en ulykkesforsikring med sygdomsdækning.
I sommeren 2023 blev klagerens barn udredt for væksthæmning og oplevede episoder med hovedpine og opkastninger. En øjenlæge konstaterede forhøjet tryk i hovedet, og en MR-scanning den 29. september 2023 påviste en fire centimeter stor tumor (kraniefaryngeom), der komprimerede hjernen. Barnet blev hasteindlagt og opereret den 3. oktober 2023.
Efter operationen har barnet behov for livslang hormonbehandling, da hypofysestilken måtte afbrydes. Barnet følges fortsat af børnelæger.
Klagerens påstand er, at forsikringen skal dække sygdommen. Klageren argumenterer for, at selvom den specifikke diagnosekode er DD353 (Godartet tumor i ductus craniopharyngeus), bør tumoren anerkendes som en "godartet tumor i hjernen med behov for operation", som er dækket under de mere generelle koder D32 og D33 i forsikringsbetingelserne. Klageren fremfører:
Forsikringsselskabets påstand er, at diagnosen ikke er omfattet af dækningen. Selskabet anfører:
Sagen har gennemgået en længere proces med flere afvisninger og klager internt hos forsikringsselskabet, før den blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.
| Dato | Hændelse |
|---|
| 2023-11-28 | Skadeanmeldelse til Tryg |
| 2024-02-02 | Første afvisning fra Tryg |
| 2024-02-27 | Tryg fastholder afvisning efter revurdering |
| 2024-04-18 | Tryg meddeler, at sagen ikke genåbnes |
| 2024-07-28 | Afvisning af klage fra Trygs Kvalitetsafdeling |
| 2024-10-26 | Sagen indbringes for Ankenævnet for Forsikring |
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet lægger til grund, at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker de sygdomme, som er specifikt nævnt i en tabel i punkt 3.2.4. For "Godartet hjernesvulst (hjernetumor)" er det en betingelse, at diagnosen har koden D32 eller D33, og at den kræver operation.
Nævnet konstaterer, at klagerens barns diagnose er "Godartet tumor i ductus craniopharyngeus (DD353)". Da denne diagnosekode ikke fremgår af listen over dækningsberettigende diagnoser i forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.4, er diagnosekriterierne for dækning ikke opfyldt.
Nævnet bemærker, at det ikke er tilstrækkeligt for at opnå dækning, at barnets sygdom kan siges at kunne rummes under en af de dækningsberettigende diagnosekoder, når den konkret anvendte diagnosekode ikke er omfattet. Nævnet tager ikke stilling til, om den korrekte diagnosekode er anvendt.
De øvrige argumenter fremsat af klageren kan ikke føre til et andet resultat.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en godartet rygmarvstumor under en tilvalgsdækning for sygdom i en ulykkesforsikring.
Klageren blev den 12. august 2018 scannet, hvor en tumor i rygmarven blev fundet. Den 30. august 2018 blev tumoren opereret for. Diagnosen var en godartet tumor, diagnosekode D334. Tumoren strakte sig fra Th4 til Th8 i rygmarven.
Klageren anfører, at rygmarven er en del af hjernen, og at diagnosekoden D33, som D334 er en specificering af, er nævnt i forsikringsbetingelserne. Klageren mener derfor, at skaden burde være dækket af forsikringen. Hun henviser til, at og (International Classifications of Diseases) definerer D33 som dækkende godartede tumorer i hjernen og andre dele af centralnervesystemet. Klageren argumenterer for, at forsikringsbetingelsernes formulering "Godartet hjernesvulst (hjernetumor), diagnosekode D32 og D33" skal fortolkes bredt til at omfatte alle diagnoser under D33, og at ordet "hjernesvulst" ikke kan begrænse dækningen til kun at omfatte tumorer i selve hjernen.
Patient havde ikke ret til tilskud til tandpleje som følge af diagnosen Tourette syndrom, da sygdommen ikke kategoriseres som en medfødt sjælden sygdom grundet dens hyppighed i befolkningen.
En kommunal rehabiliteringsplads får ikke kritik for sin håndtering af smertelindring til en terminal patient, da medicinen blev administreret korrekt efter løbende behovsvurderinger.
Tryg Forsikring A/S har afvist dækning med den begrundelse, at sygdomsdækningen ikke omfatter godartede svulster i rygmarven. Selskabet fastholder, at dækningen i forsikringsbetingelsernes punkt 13.4.5 er begrænset til "godartet hjernesvulst, som kræver operation". De argumenterer for, at rygmarven ikke er en del af hjernen, men derimod en del af det centrale nervesystem (CNS), og at der derfor ikke er tale om en hjernesvulst, som forsikringsbetingelserne foreskriver. Selskabet anerkender, at diagnosekode D33 dækker tumorer i hjernen og andre dele af centralnervesystemet, men fastholder, at deres forsikringsbetingelser specifikt begrænser dækningen til hjernesvulster.
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning for kritisk sygdom under sin personforsikring hos **Tryg Forsikring...
Læs mereKlageren har en livsforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Nykredit Livsforsikring A/S. Han klager over,...
Læs mereBekendtgørelse om national fordelingsmodel for læger i almen praksis
