Afvisning af dækning for godartet tumor i rygmarven under ulykkesforsikring med tilvalgsdækning for sygdom

Selskabet har afvist dækning, idet klageren er blevet diagnosticeret og opereret for en svulst i rygmarven og ikke i hjernen. Selskabet har herved over for nævnet blandt andet anført, "Af diagnosekoden D33 fremgår, at denne dækker over godartede tumorer i hjernen og andre dele af centralnervesystemet. Forsikringsdækningen er altså begrænset til at omfatte godartede hjernesvulster, som kræver operation, og omfatter ikke godartede tumorer i andre dele af centralnervesystemet. Klageren har fået konstateret en godartet tumor i rygmarven. Rygmarven er ikke en del af hjernen, men en del af centralnervesystemet (CNS), det vil sige hjerne og rygmarv, som tilsammen udgør CNS. Vi må derfor fastholde, at den anmeldte sygdom ikke er dækket på forsikringen".

Det fremgår af oversigten over gruppe-diagnosekoderne DD32 og DD33, at "DD33 Godartede tumorer i hjernen og andre dele af centralnervesystemet. ... DD334 Godartet tumor i rygmarven".

Det fremgår af punkt 13.4.5 i forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker "Godartet hjernesvulst (hjernetumor), diagnosekode D32 og D33 ... Godartet hjernesvulst som kræver operation".

Som betingelserne er udformet, finder nævnet, at betingelserne naturligt må læses i forlængelse af den begrebsanvendelse, der har fundet udtryk i overskriften for diagnoserne nævnt under DD33, "Godartede tumorer i hjernen og andre dele af centralnervesystemet".

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at forsikringen dækker "Godartet hjernesvulst (hjernetumor), diagnosekode D32 og D33", må forstås således, at dækningen omfatter tumorer i hjernen, men ikke tumorer i øvrigt i centralnervesystemet uden for hjernen. Det er nævnets opfattelse, at sondringen i overskriften mellem hjernen og andre dele af centralnervesystemet fører til, at rygmarven omfattes af "andre dele af centralnervesystemet". Da den fjernede tumor befandt sig i rygmarven, finder nævnet herefter ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet henviser endvidere til nævnets kendelser 68816 og 70830.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.

I november 2011 anmeldte klageren sygdommen til AP Pension for at få udbetalt forsikringssummen, men fik afslag.

Klagerens argumentation

Klageren mente, at svulsten skulle klassificeres som en hjernesvulst og dermed være dækningsberettiget. Argumenterne var:

• Svulsten befandt sig fysisk i hjernen og krævede en omfattende hjerneoperation.
• En almindelig forsikringstager med føje ville betragte svulsten som en hjernesvulst.
• Klageren henviste til tidligere afgørelser fra Ankenævnet (kendelse 78976 og 79201), hvor klagere i lignende sager fik medhold.

Selskabets argumentation

AP Pension afviste kravet med henvisning til, at diagnosen ikke opfyldte forsikringsbetingelserne. Selskabets centrale punkter var:

• Et schwannom er en svulst, der udgår fra de schwanniske celler i det perifære nervesystem (PNS) – i dette tilfælde hørenerven – og ikke fra selve hjernen eller centralnervesystemet (CNS).
• Forsikringsbetingelsernes § 40 J kræver udtrykkeligt, at svulsten skal være "opstået i hjerne, hjernestamme, rygmarv eller disse organers hinder".
• Selskabet mente, at de af klageren nævnte kendelser ikke var sammenlignelige, da forsikringsbetingelserne i nærværende sag var mere præcise med kravet om, hvor svulsten skulle være opstået.