Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom vedrørende fortolkning af diagnosekriterium i forsikringsbetingelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forenede Gruppeliv vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom til forsikringstagerens barn. Barnet fik den 27. februar 2018 konstateret en svulst i ryggen, som blev opereret og fjernet den 3. marts 2018.

Før operationen og på operationsdatoen var den foreløbige diagnose et ependymom. Efter en efterfølgende histologisk undersøgelse viste det sig dog, at svulsten var et schwannom. Forsikringstageren anmodede om udbetaling af forsikringen, men Forenede Gruppeliv afviste kravet.

Klageren fastholdt, at barnets sygdom var omfattet af forsikringsbetingelserne, idet forsikringsbetingelsernes § 6 E angiver, at "Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen". Klageren argumenterede for, at da diagnosen på operationsdatoen var et ependymom (som er dækningsberettiget), skulle forsikringen udbetales. Klageren påpegede, at ordlyden "anses for stillet" netop indikerer, at en foreløbig diagnose kan ligge til grund for en afgørelse, og at selskabet ikke havde forklaret, hvorfor de fravigede denne formulering.

Forenede Gruppeliv afviste klagerens betragtning. Selskabet anførte, at schwannomer er direkte undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes § 6 E. Selskabet argumenterede desuden for, at formuleringen "Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen" er en forsikringsteknisk og objektiv udbetalingsbestemmelse, der primært anvendes til at vurdere forsikringstiden og beregne tidsfrister, og ikke til at fastslå den endelige diagnose for dækningsformål. Selskabet henviste til, at den tentative diagnose ependymom blev afkræftet af den efterfølgende patologiske undersøgelse, som fastslog den endelige diagnose som schwannom.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i kravet om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Bestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 6 E, der angiver, at "Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen", vedrører udelukkende tidspunktet for diagnosens henregning. Dette har betydning for, om diagnosen er stillet inden for forsikringstiden, men ikke for selve typen af diagnose.
• Det er den endeligt stillede diagnose, der er afgørende for, om der er forsikringsdækning.
• Klagerens søns endelige diagnose, schwannom, er udtrykkeligt undtaget fra forsikringsdækningen for godartede svulster i henhold til forsikringsbetingelsernes § 6 E.