Afgørelse om ophør af udbetaling af forsikring mod tab af erhvervsevne efter blodprop i hjernestammen

Vellivs påstand: Velliv fastholder, at klageren ikke er berettiget til fortsat udbetaling af ydelser.

Vellivs argumenter:

• Helbredsmæssige kriterier: Selskabet mener ikke, der er tilstrækkelig helbredsmæssig dokumentation for et dækningsberettiget erhvervsevnetab. De anfører, at der udelukkende er tale om energimæssige deficits, som forventes at kunne bedres over tid. Neuropsykologiske tests viste normal hukommelse, koncentration og overblik, og udtrætningstegn opstod først efter cirka to timer. Klageren har siden august 2020 arbejdet halv tid i egen virksomhed. Selskabet påpeger desuden, at klageren efter eget ønske ikke er blevet afprøvet i andre erhverv, hvorfor det ikke er undersøgt, i hvilket omfang hun kunne arbejde inden for det bredere arbejdsmarked.
• Økonomiske kriterier: Velliv anfører, at klagerens virksomhed i 2020 skabte et væsentligt højere resultat end året før, og at indtægtsnedgangen i 2021 ikke alene kan tilskrives helbredsmæssige forhold, men også Covid-19-situationen. Selskabet fremhæver, at kommunens vurdering af arbejdsevnen ikke er afgørende for forsikringens vurdering, da kriterierne er forskellige.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at Velliv efter den 1. oktober 2021 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand på dette tidspunkt var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en sådan vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab.

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget grad, klageren.

Nævnet har efter en gennemgang af sagens oplysninger vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. oktober 2021 er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Lægelige og kommunale oplysninger: Disse beskriver ikke helbredsgener, som er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.
• Neurologisk speciallægeerklæring af 22. oktober 2020: Denne viser en betydelig bedring af de fysiske gener, men at de kognitive gener stort set er uændrede.
• Neuropsykologisk undersøgelse af 15. februar 2021: Denne konkluderer normale hukommelsesfunktioner, normal koncentration, opmærksomhed og arbejdshukommelse, normalt visuelt overblik og normalt psykomotorisk tempo. Dog bemærkes betydeligt svingende koncentration og opmærksomhed i forbindelse med udtrætning og baggrundsstøj.
• Arbejde i egen virksomhed: Klageren har efter blodproppen i marts 2020 fortsat arbejdet som selvstændig i egen virksomhed, og siden august 2020 har hun arbejdet 15 timer om ugen. Nævnet finder, at klagerens selvstændige virke må formodes at indebære en række mentalt krævende arbejdsopgaver, hvilket efter nævnets vurdering ikke stemmer overens med klagerens skånebehov.
• Manglende afprøvning i andet erhverv: Klageren har ikke ønsket at blive arbejdsprøvet i andet erhverv, hvorfor det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil kunne arbejde mere end halv tid inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

Der er indhentet flere lægelige vurderinger:

• Neuropsykologisk rapport (oktober 2016): Konkluderede, at klageren "ikke er i stand til at arbejde, hverken som [IT-arbejde] eller i andre arbejdsfunktioner", og at hun formentlig havde en angst-/stresstilstand, der medførte betydelig indskrænkning i funktionsniveau. Prognosen blev dog skønnet god under forudsætning af fortsat behandling.
• Psykiatrisk speciallægeerklæring (februar 2017): Angav, at klagerens erhvervsevne fortsat var "ganske berørt af den fortsatte symptombyrde", og at hun sandsynligvis i nogen tid fremover ville have skånebehov i forhold til arbejdstidslængde, skærmarbejde og arbejdsintensitet. En revurdering af sagen efter 1½-2 år blev anset for aktuel.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at hendes tilstand ikke var stabiliseret, og at der ikke var lægeligt grundlag for at vurdere hendes generelle erhvervsevne. Hun mente, at hun fortsat ikke kunne bestride stillinger i mere end 19 timer om ugen, uanset skånehensyn. Klageren anførte, at angst, stress og depression er kendte følgevirkninger efter hjernerystelse, og at der intet i undersøgelserne underbyggede, at hendes tilstand var stabil, eller at den alene skyldtes psykiske årsager. Hun krævede forlængelse af ydelserne for midlertidigt tab af erhvervsevne og anerkendelse af, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 52%.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet påstod frifindelse og anførte, at klagerens tilstand var stabiliseret pr. 13. februar 2017, og at vurderingen af erhvervsevnen derfor skulle ske i forhold til ethvert erhverv. Selskabet henviste til, at klageren i henhold til forsikringsbetingelserne og Forsikringsaftaleloven § 21 skulle dokumentere, at hendes erhvervsevne var nedsat i erstatningsberettigende grad. Selskabet mente, at de lægelige akter viste, at klagerens angst var aftaget, og at de resterende symptomer var klassiske efter en aftaget psykisk sygdom, hvilket pegede på en stationær tilstand. Selskabet vurderede, at klageren burde kunne arbejde mere end halv tid i et ikke-kognitivt belastende arbejde med de rette skånebehov. Selskabet fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mere end halvdelen i perioden 13. februar 2017 til 1. juni 2018, selvom de senere genoptog udbetalinger fra 1. september 2018 på grund af en forværring af tilstanden fra juni 2018.