Tryg Forsikring A/S: Afvisning af dækning for hjernerystelse - Forældelse og opsigelse af ulykkesforsikring

Selskabets argumenter

Selskabet påstår primært, at klagerens krav er forældet forud for sagens indbringelse for Ankenævnet. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 3, og anfører, at den 3-årige forældelsesfrist skal regnes fra skadedatoen den 24. marts 2018, da skaden var umiddelbart kendt. Selskabet afviste dækning den 7. oktober 2020, og den 1-årige tillægsfrist i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 udløb derfor den 7. oktober 2021. Da sagen blev indbragt den 12. maj 2022, var kravet forældet.

Subsidiært fastholder selskabet, at ulykkesforsikringen ikke var i kraft på skadestidspunktet, idet den blev korrekt opsagt den 24. november 2017 grundet manglende betaling i henhold til Forsikringsaftaleloven § 12, stk. 1, Forsikringsaftaleloven § 13, stk. 1, Forsikringsaftaleloven § 13, stk. 2 og Forsikringsaftaleloven § 14. Selskabet anfører, at den fejlagtige automatiske opkrævning i februar 2018 og eventuelle forkerte oplysninger fra medarbejdere ikke kan skabe en berettiget forventning om dækning, da forsikringen aldrig blev genoptaget eller fuldt betalt. Selskabet mener desuden, at manglende klagevejledning ikke suspenderer forældelsesfristen, da kravet allerede var forældet på det tidspunkt, hvor klagevejledningen skulle have været givet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klagerens krav på forsikringsdækning var forældet på tidspunktet for sagens indbringelse for nævnet den 12. maj 2022.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet fastslår, at den almindelige 3-årige forældelsesfrist for klagerens krav på méngodtgørelse skal regnes fra den 24. marts 2018, som var datoen for klagerens tilskadekomst. Dette er i overensstemmelse med Forældelsesloven § 3, stk. 1 og almindelig praksis, da skaden viste sig på en sådan måde, at klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet på dette tidspunkt.

Nævnet bemærker endvidere, at tillægsfristen på 1 år i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 løber sideløbende med den almindelige 3-årsfrist. Denne 1-årige frist løber senest fra selskabets første afvisning af kravet den 7. oktober 2020. På baggrund heraf var klagerens eventuelle krav forældet på tidspunktet for sagens indbringelse for nævnet den 12. maj 2022.

Da kravet var forældet, har nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at realitetsbehandle klagerens krav. Nævnet har derfor ikke fundet anledning til at tage stilling til, om klagerens forsikring var i kraft på ulykkestidspunktet.

For så vidt angår klagerens bemærkninger om selskabets manglende klagevejledning, bemærker nævnet, at det fremgår af Forbrugerklageloven § 4, stk. 2, at selskabet skal give forbrugerne information om det alternative tvistløsningsorgan. Ligeledes fremgår det af Forbrugerklageloven § 16, stk. 2, nr. 1, at et godkendt privat tvistløsningsorgan kan afvise at behandle en klage, hvis forbrugeren ikke forudgående har reklameret over for den erhvervsdrivende. Ydermere fremgår det af Bekendtgørelse nr. 1219 af 20/11 2019 om den klageansvarlige og finansielle virksomheders håndtering af klager § 5, stk. 2, at selskabet skal oplyse, hvem der er virksomhedens klageansvarlige, og hvordan man kan rette henvendelse.

Nævnet finder det kritisabelt, at selskabet i brevet af 4. oktober 2021 ikke har oplyst om muligheden for at klage til Ankenævnet for Forsikring. Dog bemærker nævnet, at det forhold, at selskabet har undladt at give fyldestgørende klagevejledning, i den foreliggende sammenhæng ikke kan bevirke en ændret vurdering af, at sagen var forældet forud for sagens indbringelse for nævnet.

Parternes påstande

Klagerens påstande

Klageren mener, at hendes méngrad er højere end de oprindeligt fastsatte 5 %, da hun har oplevet tiltagende smerter, overbelastningsskader (hælspore), og har fået udgifter til behandling, medicin, sko og såler. Hun anfører, at hun ikke var klar over klagefristerne.

Selskabets påstande

Selskabet afviser kravet med henvisning til, at det er forældet. Selskabet argumenterer for, at forældelsesfristen på 3 år senest skal regnes fra en røntgenundersøgelse den 20. juli 2016, hvor klageren fik konstateret følger efter frakturen. Dermed var kravet forældet den 20. juli 2019.

Alternativt argumenterer selskabet for, at dets afvisning den 15. februar 2021 udløste en 1-årig tillægsfrist, som udløb den 15. februar 2022, hvilket var før klageren henvendte sig til kvalitetsafdelingen.