Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren havde en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension. I december 2014 ansøgte hun om udbetalinger og præmiefritagelse som følge af et piskesmæld, nerveskader og tryk i rygsøjlen efter en trafikulykke i maj 2011. Hun oplyste at være i fleksjob, men var blevet fyret grundet sygdom. PFA bevilgede ydelser med tilbagevirkende kraft fra februar 2012.
Udbetalingerne fortsatte, og PFA foretog løbende vurderinger af klagerens erhvervsevne. I oktober 2021 meddelte PFA, at de agtede at ophæve forsikringsdækningen med virkning fra november 2021. Dette skyldtes PFA's opfattelse af, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og sit faktiske aktivitetsniveau.
PFA's hovedargumenter var baseret på internetundersøgelser og fysisk overvågning. Disse viste angiveligt, at klageren havde et langt højere funktions- og aktivitetsniveau end oplyst, herunder omfattende vandreture (op til 30,4 km dagligt), deltagelse i ægtefællens virksomhed (f.eks. messer og online møder) og hestehold. PFA hævdede, at klageren bevidst havde tilsidesat sin oplysningspligt og handlet illoyalt. PFA's lægekonsulent støttede denne vurdering og mente, at klagerens observerede funktionsniveau var uforeneligt med hendes rapporterede begrænsninger.
Klageren bestred at have udvist svig eller afgivet urigtige oplysninger. Hun anførte, at hendes helbredstilstand var forværret siden 2014 med tilkomst af flere kroniske diagnoser (bl.a. diabetes type 1, hjertesygdom, PTSD). Hun forklarede, at hendes svar i spørgeskemaer var baseret på udførelse af aktiviteter uden smerter, og at spørgsmålene var uklare. Hendes fleksjob i ægtefællens firma var kun 2 timer ugentligt med begrænsede opgaver, og hun mente at have informeret PFA telefonisk herom. Vandreturene var en nødvendighed for at forbedre livstruende diagnoser, og de blev udført med smerter og ofte med hjælp. Hun anførte, at overvågningen var selektiv og ikke retvisende for hendes samlede tilstand, og at PFA's lægekonsulent var inhabil og overskred sin rolle ved at "diagnosticere" ud fra videoer.
Klageren får ikke medhold. PFA Pension var berettiget til at standse udbetalinger og præmiefritagelse pr. 1. november 2021 og ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringI en ny praksisundersøgelse har Ankestyrelsen undersøgt 85 sager om erhvervsevnetab, som er hjemvist til AES. AES inddrager resultatet af undersøgelsen i sit videre arbejde.
Patienterstatningen
Datatilsynet
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende ophævelse af en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne. Forsikringstageren, der i 1997 var udsat for en arbejdsulykke, har siden 1998 modtaget dækning for tab af arbejdsevne, som i 2002 blev anerkendt som varig af PFA efter tilkendelse af førtidspension fra kommunen.
Klageren pådrog sig et åbent lårbensbrud i 1997 og gennemgik flere operationer. Han blev tilkendt førtidspension med virkning fra 1. juni 2002, baseret på et bredt materiale, herunder Førtidspensionsskema D, der beskrev varige smerter og betydelig nedsættelse af arbejdsevnen. PFA vurderede i 2002 klagerens erhvervsevne nedsat i dækningsberettigende grad og ændrede den midlertidige invalidepension til varig.
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
Datatilsynet har vurderet Tryg Forsikrings procedurer for personovervågning og konkluderet, at selskabets praksis for oplysningspligt er i overensstemmelse med reglerne.
Efter ca. 15 års udbetalinger sendte PFA i 2017 opfølgnings- og funktionsskemaer til klageren. I oktober 2018 meddelte PFA, at de ville standse udbetalingerne og ophæve forsikringsdækningen pr. 1. november 2018 og 1. december 2018. Begrundelsen var, at overvågningsmateriale fra august-september 2018 viste, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne. PFA henviste til, at klageren ikke brugte krykker/stok under observationerne, bevægede sig upåfaldende, og udførte aktiviteter som at skifte sko ubesværet, gå længere vandreture i ujævnt terræn, køre bil over lange distancer, handle ind og færdes i shoppingcentre, hvilket var uforeneligt med hans oplyste funktionsniveau.
Klageren påstod, at PFA ikke var berettiget til at standse dækningen eller ophæve forsikringen, og krævede genoptagelse af sagen samt dækning fra 1. november 2018. Han anførte, at hans helbredstilstand var forværret grundet slitage over 20 år, og at overvågningsmaterialet var øjebliksbilleder, der ikke afspejlede hans generelle aktivitetsniveau eller behov for hvile. Han forklarede, at turen til vandfaldet var en usædvanlig aktivitet, der medførte smerter. Han fastholdt, at hans oplysninger om brug af hjælpemidler efter behov var korrekte, og at selskabet ikke havde godtgjort en bedring i hans helbredstilstand, der kunne berettige ophør af dækningen. Klageren henviste til fast ankenævnspraksis, der kræver, at selskabet godtgør en bedring for at ophæve dækning efter langvarige udbetalinger. Han bestred, at der var tale om svigagtige oplysninger, og henviste til, at selskabet i 2002 tilkendte dækning med viden om hans begrænsninger.
PFA fastholdt, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt. De mente, at observationerne var repræsentative for klagerens faktiske aktivitets- og funktionsniveau, som var markant højere end det oplyste. PFA afviste klagerens forklaring om, at aktiviteterne var usædvanlige eller medførte øgede gener, og henviste til, at klageren ikke blev observeret med hjælpemidler. PFA argumenterede, at den manglende brug af krykker/stok, de lange vandreture og bilkørsel, samt ubesværet skift af sko, var eksempler på tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser. PFA fastholdt, at de havde løftet bevisbyrden for, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad, og at der var grundlag for at ophæve forsikringen.
Sagen omhandler en forsikringtagers krav om udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne under en pensionsordning hos P...
Læs mereThis case concerns a dispute between a policyholder and PFA Pension regarding the termination of an earning capacity ins...
Læs mere