Tvist om fortsat invalidepension efter hjernerystelse trods deltidsarbejde på 14 timer

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klager ønsker fortsat invalidepension fra december 2021 og tilkendelse af varig invalidepension, subsidiært yderligere en periode med midlertidig invalidepension.

Klagerens argumenter: Klager anfører, at hans erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst 2/3 som følge af det postkommotionelle syndrom (PCS). Han fremhæver, at hans deltidsansættelse på 14 timer ugentligt falder inden for selskabets egne definitioner af nedsat fagspecifik arbejdsevne (under 15 timer pr. uge), som beskrevet i selskabets pjece om invalidepension. Klager bestrider selskabets vurdering af, at hovedtraumet var "let", og at hans tilstand ikke er varig. Han henviser til flere speciallægeerklæringer (neurokirurgi og psykiatri), der bekræfter den stationære tilstand og det markant nedsatte funktionsniveau. Klager kritiserer Videncenter for Helbred og Forsikrings (HEFO) vurderinger for at være baseret på forældet viden om hjernerystelse.

Selskabets påstand: Selskabet har afslået ansøgningen om fortsat invalidepension og stoppet udbetalingen fra 31. december 2021.

Selskabets argumenter: Selskabet mener, at klageren ikke længere opfylder betingelserne for invalidepension, da der ikke er tilstrækkelig lægefaglig dokumentation for, at hans erhvervsevne som akademiker er nedsat til mindst 1/3. Selskabet har lagt vægt på, at klageren fremstår neurologisk intakt, og at der ikke er en psykisk sygdom, der ligger til grund for symptomerne. De henviser til HEFO's vurderinger, som konkluderer, at et "forholdsvis let hovedtraume" ikke kan forklare den oplevede funktionsnedsættelse, og at klageren reelt arbejder mere end 1/3 af en fuldtidsstilling. Selskabet henviser til P+ regulativ 2007, § 7, stk. 2, som definerer erhvervsudygtighed som en nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne af en vis varighed.

Selskabet, P+, Pensionskassen for Akademikere, skal anerkende, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne også er nedsat til mindst 1/3 efter den 31/12 2021. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og tildele klageren dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige bilag, hvoraf det fremgår, at klageren har væsentlige følger efter hjernerystelse i form af hovedpine, synsvanskeligheder, træthed, tinnitus, lydsensitivitet og kognitive vanskeligheder i form af mental udtrætning og koncentrationsbesvær.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af psykiatrisk speciallægeerklæring af 31/8 2021 fremgår, at klagerens funktionsniveau er markant reduceret både socialt og på arbejdet, at han har lært at kende sine grænser – hvilket hjælper til at holde symptomerne i ro og at han arbejdsmæssigt kan klare 14 timer om ugen. Af erklæringen fremgår det videre, at klageren kan bibeholde samme funktionsniveau i en årrække, men at det kan ikke forventes at blive forbedret.

Nævnet har videre lagt vægt på, at det af udtalelse fra selskabets lægekonsulent af 10/9 2021 fremgår, at man kunne håbe på bedring over tid, men at klagerens fagspecifikke erhvervsevne fortsat var nedsat til 1/3 eller derunder.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren flere gange har forsøgt at øge arbejdstiden til mere end 14 timer ugentligt, men at dette har medført tilbagefald i 2016, 2019 og 2021 med periodevis uarbejdsdygtighed.

Nævnet har derudover lagt vægt på, at arbejdspladsen vurderes at have taget relevante og fornødne skånehensyn. Da klageren vendte tilbage til arbejdspladsen i 2017, fik han særlige vilkår i form af nedsat arbejdstid, hensyntagen til opgavetyper, udvidet brug af hjemmearbejde, brug af hjælpemidler fx stillerum og lysdæmpet skærm og færre mødeaktiviteter.

Det, som selskabet i øvrigt har anført – herunder udtalelsen fra Helbred og Forsikring af 5/11 2021- kan ikke føre til andet resultat. Nævnet bemærker, at vurderingen fra Helbred og Forsikring alene ses at være begrundet i, dels at letheden af hovedtraumet ikke kan forklare den grad af funktionsnedsættelse, som klageren oplever, dels at klageren arbejder lidt over 1/3.

Nævnet bemærker i den forbindelse, at selskabet har stillet sig en bevismæssig og juridisk vanskelig situation mht. til den konkrete vurdering af klagerens arbejdstid på 14 timer om ugen, idet det af selskabets pjece om invalidepension af juni 2014 fremgår, at "Vi accepterer et lønnet ansættelsesforhold med sædvanligt DJØF arbejde, samtidig med udbetaling af invalidepension fra JØP, hvis ansættelsen er under 15 timer pr. uge Hvis ansættelsen i et DJØF job er på 15 timer eller mere, vil JØP tage spørgsmålet om erhvervsevnen er nedsat til 1/3 op til vurdering". Nævnet bemærker, at en sådan udmelding i sagens natur må indgå som et element, når nævnet skal foretaget en samlet vurdering af klagerens sag.

Nævnet har tillige lagt vægt på, at selskabet har ydet dækning for erhvervsevnetab fra 1/10 2016 til 31/12 2021, og at der – med de seneste lægelige journaloplysninger – ikke er grundlag for at statuere, at klageren helbredsmæssigt har fået det væsentligt bedre i det seneste års tid, ligesom klageren i de seneste år ikke ses at have øget sin arbejdstid.

Ankenævnet for Forsikring (AFF) traf den 17. august 2022 afgørelse i sag 97884, hvor nævnet fandt, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst 1/3 efter den 31. december 2021. Selskabet blev pålagt at genoptage sagsbehandlingen og tildele klageren dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser skulle forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Den aktuelle tvist

Efter AFF's afgørelse tilkendte P+ klageren midlertidig invalidepension til og med den 30. september 2023. Klageren anmodede den 10. oktober 2022 om, at tilkendelsen blev ændret til varig invalidepension, da hans erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst 2/3, og hans tilstand er lægeligt vurderet som varig. P+ afviste dette og fastholdt den midlertidige tilkendelse.

Klagerens hovedargumenter

Klageren anfører, at hans ansættelse på 14 timer ugentligt kun er mulig på grund af arbejdspladsens store forståelse og fleksibilitet. Han henviser til selskabets egen pjece om Invalidepension, som accepterer lønnet ansættelse under 15 timer pr. uge samtidig med udbetaling af invalidepension. Klageren fremhæver, at aftalegrundlaget, P+ regulativ 2007, tidligere JØP Regulativ 2 § 7, ikke skelner mellem midlertidig og varig invalidepension, men kun kræver, at nedsættelsen er "af en vis varighed". Han mener, at det er urimeligt at udstrække den midlertidige invalidepension fra 2016 til oktober 2023, da lægelige vurderinger konsekvent har fastslået, at hans senfølger er varige og snarere forværret end forbedret.

Selskabets hovedargumenter

P+ fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hans erhvervsevne som akademiker er varigt nedsat til mindst 1/3. Selskabet henviser til udtalelser fra deres lægekonsulent, som skønner, at det fortsat er muligt, at klageren kan opleve aftagende subjektive gener over tid. P+ anfører, at den tidligere AFF-afgørelse i sag 97884 alene pålagde selskabet at genoptage sagsbehandlingen og tildele dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget, og ikke at tilkende varig invalidepension. Selskabet mener, at P+ regulativ 2007, tidligere JØP Regulativ 2 § 7, stk. 3 giver hjemmel til tidsbegrænsede tilkendelser, da retten til invalidepension bortfalder, når erhvervsevnen ikke længere skønnes at være tilstrækkeligt nedsat.