P+ skal anerkende varig erhvervsevnetab fra 1/11 2020 efter cykelulykke og efterfølgende operation

Relevant dokumentation og forløb

Sagen indeholder flere lægelige vurderinger og dokumenter:

• Neuropsykologisk vurdering (10. marts 2020): Viser kognitive dysfunktioner, herunder nedsat evne til at planlægge, overblik og visuelle problemer, samt hurtig udtrætning. Konkluderer, at de nævnte eksekutive dysfunktioner og hurtige udtrætning udgør en markant og varig barriere for at varetage nuværende arbejde på samme niveau som før ulykken.
• Statusattest fra egen læge (4. juni 2020): Angiver diagnoser som svær hjernerystelse og forstuvning af nakkeregion. Oplyser, at klageren har været sygemeldt fuld tid fra 15. februar 2019 til 20. maj 2019 og deltid fra 20. maj 2019 til aktuel dato. Angiver, at klageren ikke kan varetage sit arbejde og reelt har 0 timers arbejdsudkomme. Skønner, at skaden vil medføre varige følger i form af påvirket kognition i udtalt grad.
• Rehabiliteringsteamets referat (7. september 2020): Klageren er sygemeldt fra 15. februar 2019. Egen læge vurderer, at de svære kognitive udfordringer medfører en så alvorlig funktionsnedsættelse, at hun ikke vil kunne gennemføre hverken job eller uddannelse. Rehabiliteringsteamet anbefaler et ressourceforløb i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 68 b, stk. 1.
• Journalnotat fra neurolog (17. marts 2021): Beskriver postoperativt højresidigt Horner-syndrom og nedsat kraft i højre skulderregion samt føleforstyrrelser. Konkluderer, at der fra neurologisk side ikke er yderligere tiltag.
• Neurologisk speciallægeerklæring (4. januar 2022): Konkluderer, at de direkte følger efter ulykkestilfældet i februar 2019 samt de sekundære postoperative komplikationer alle er varige og stationære. Ingen tegn til remission, og behandlingsmulighederne er udtømte. Det skønnes sandsynligt, at det tidligere funktionsniveau med fuldtidsarbejde ikke kan genoptages.
• Videncenter for Helbred & Forsikrings vurderinger:
  • 8. april 2022: Vurderer erhvervsevnen varigt nedsat til under 1/3 fra ulykkestidspunktet i februar 2019.
  • 10. maj 2022: Mener, at det ville være en god idé at arbejdsprøve forsikrede, men vurderer tilstanden stationær og alle behandlingsmuligheder udtømte.
  • 9. juni 2022: Ændrer vurderingen til, at erhvervsevnen varigt nedsat fra marts 2021, hvor der ikke var forslag til yderligere behandlingstiltag fra neurologisk ambulatorium.

Klagerens arbejdsgiver opsagde hende den 17. juni 2020 med fratrædelse den 31. oktober 2020, som følge af et sygefravær på 488 dage siden 15. februar 2019.

Selskabet, P+, Pensionskassen for Akademikere, skal anerkende, at klagerens fagspecifikke varige erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 fra den 1. november 2020. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne beløb skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne var varigt nedsat inden hendes fratrædelse den 31. oktober 2020. Dette understøttes af flere faktorer:

• Klageren blev fuldtidssygemeldt igen i marts 2019 og var herefter skiftevis deltids- og fuldtidssygemeldt.
• Hun blev opsagt med fratrædelse den 31. oktober 2020 på grund af sygefravær i 488 dage.
• En statusattest af 4. juni 2020 viste, at lægen ikke forventede, at yderligere behandling eller genoptræning ville føre til bedring af klagerens tilstand, og at skaden ville medføre varige følger med udtalt kognitiv påvirkning.
• Rehabiliteringsteamets referat af 7. september 2020 indeholdt lægens vurdering af, at de svære kognitive udfordringer medførte en så alvorlig funktionsnedsættelse, at klageren ikke ville kunne gennemføre hverken job eller uddannelse, og at det var urealistisk at forvente, at hun ville vende tilbage til samme arbejdsevne som før hjernerystelsen.
• Klageren blev den 29. oktober 2020 opereret for en traumatisk cervikal diskusprolaps, hvilket postoperativt resulterede i højresidigt Horner-syndrom, nedsat kraft i højre skulderregion og føleforstyrrelser i de 3 radiale fingre på højre hånd.

Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 8.1 fastslår, at klageren har ret til invalidepension fra den 1. i måneden efter, at den varige erhvervsudygtighed er indtrådt. Parterne er enige om, at dækningen er fagspecifik, hvilket betyder, at nedsættelsen skal vurderes i forhold til klagerens eget erhverv. Selskabets øvrige argumenter kan ikke føre til et andet resultat.

PFA Pension har afvist kravet om løbende ydelser og præmiefritagelse, da klageren ikke var tilkendt offentlig førtidspension inden forsikringsdækningernes ophør, hvilket var et krav for disse ydelser. For så vidt angår invalidesummen, fastholder selskabet, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 inden den 1. februar 2016. Selskabet henviser til, at den psykiatriske speciallægeerklæring fra september 2015 anbefalede en arbejdsprøvning, og at klagerens praktiserende læge i marts 2016 og november 2016 fortsat forventede fremgang og øget arbejdstid, omend langsomt. PFA Pension bemærker også, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i maj 2018 vurderede klagerens erhvervsevnetab til 20% varigt og 20% midlertidigt, altså samlet 40%, og at AES heller ikke anså erhvervsevnen for varigt nedsat med mindst 2/3 forud for den 1. februar 2016.