Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af engangsbeløb ved kritisk sygdom (nyretransplantation) fra PensionDanmark, efter tidligere at have modtaget en kulancemæssig udbetaling for kronisk nyresvigt.
Klageren anfører, at selskabet afviser udbetaling for kronisk nyresvigt i 2014 og for nyretransplantation i 2018. Klageren mener, at disse er to forskellige ting. Klageren henviser til forsikringsbetingelserne § 15, stk. 6, og argumenterer for, at der er gået mere end 6 måneder (faktisk 4 år) siden den første diagnose, hvilket burde berettige til en ny udbetaling.
Selskabet afviser kravet med henvisning til, at den nye diagnose (nyretransplantation) falder inden for samme diagnosegruppe som den tidligere udbetalte diagnose (kronisk nyresvigt). Ifølge PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 4, kan der kun udbetales ét engangsbeløb inden for diagnosegrupperne 1-21. Forsikringsbetingelserne § 15, stk. 3, angiver, at kronisk nyresvigt og nyretransplantation er i samme diagnosegruppe (gruppe 14). Selskabet fastholder, at forsikringsbetingelserne § 15, stk. 6, ikke finder anvendelse, da denne bestemmelse kun gælder, hvis den nye diagnose er i en anden diagnosegruppe.
Den 28. april 2014 udbetalte selskabet et engangsbeløb kulancemæssigt til klageren for diagnosen kronisk nyresvigt. I perioden november 2014 informerede selskabet klageren via e-mail om, at han ikke var berettiget til udbetaling for nyretransplantation, da diagnosen var i samme gruppe som kronisk nyresvigt. I maj-august 2018 korresponderede parterne igen, og klageren blev henvist til selskabets klageansvarlige. Klageren valgte dog at klage direkte til Ankenævnet for Forsikring. Den 15. august 2018 meddelte selskabet skriftligt afslag på udbetaling af engangsbeløbet.
Nævnet bemærker, at selskabet den 28. april 2014 udbetalte summen kulant til klageren på grund af nyresvigt. Klageren anmeldte i løbet af foråret/sommeren 2018, at han havde fået foretaget en nyretransplantation, og ønskede udbetaling af summen for visse kritiske sygdomme. Selskabet har afvist at udbetale summen med henvisning til, at klageren tidligere har fået udbetaling for nyresvigt, og at klageren i henhold til forsikringsbetingelserne § 15, stk. 4, ikke kan få udbetalt summen flere gange ved diagnoser inden for samme diagnosegruppe.
Af forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3, fremgår det, at diagnosen kronisk nyresvigt og nyretransplantation er i samme diagnosegruppe. Det fremgår endvidere af , at "Hvis medlemmet tidligere har fået stillet en diagnose inden for én diagnosegruppe, kan medlemmet ikke få udbetalt engangsbeløb for denne eller en anden diagnose i samme diagnose-gruppe, jf. dog stk. 4. Det gælder, selvom medlemmet i mellemtiden har været erklæret rask. Bestemmelsen omfatter alle tidligere diagnoser, hvor medlemmet har fået udbetalt engangsbeløb ved en kritisk sygdom, men også i de tilfælde, hvor der ikke er udbetalt engangsbeløb for den tidligere diagnose, fordi medlemmet ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet."
Nævnet bemærker, at ved kulant erstatning sker udbetalingen ikke i henhold til forsikringsaftalen, men derimod efter en selvstændig aftale. Det er derfor op til parterne at aftale, om klageren efterfølgende kan have et krav på den tegnede forsikring for den samme diagnose eller en diagnose i den samme diagnosekategori.
Nævnet bemærker på den baggrund, at det havde været ønskeligt, at selskabet i meddelelsen til klageren af 28/4 2014 om kulant erstatning havde angivet, at klageren derefter ikke ville være berettiget til udbetaling af summen ved visse kritiske sygdomme på den tegnede forsikring for diagnosegruppen kronisk nyresvigt eller nyretransplantation.
Efter en gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering finder nævnet, at klageren i den konkrete situation – efter at have fået udbetalt summen ved visse kritiske sygdomme kulant for nyresvigt i 2014 – ikke havde en berettiget forventning om også at kunne opnå udbetaling af summen ved visse kritiske sygdomme på den tegnede forsikring for nyretransplantation. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.
Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der er en så nær tilknytning mellem diagnosen nyresvigt og et efterfølgende behov for en nyretransplantation, at klageren ikke kunne forvente, at han også kunne opnå udbetaling af summen ved visse kritiske sygdomme ved nyretransplantationen.
Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.
MedicinrådetLægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
Medicinrådet
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en dækning for visse kritiske sygdomme i PensionDanmark. Klageren anmeldte to sygdomme, blodpropper i hjernen og hjertet, og klagede over, at selskabet afviste at udbetale engangsbeløb for begge sygdomme.
Patient havde ikke ret til tilskud til tandpleje som følge af diagnosen systemisk AL amyloidose. Sygdommen er ikke en kræftsygdom, og selvom den er sjælden, er der ikke tale om en medfødt sygdom. Regionen var derfor berettiget til at give afslag på tilskud til tandpleje.
Lægemidlet dupilumab ser ud til at kunne nedbringe antallet af akutte sygdomsforværringer for patienter med KOL, men det er ikke dokumenteret, om behandlingen forlænger patienternes liv. Samtidig er dupilumab en dyr behandling.
Klageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme i PensionDanmark og klagede over selskabets afvisning a...
Læs mereSagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af et engangsbeløb fra **PensionDanmark** i forbindelse med en k...
Læs mere