Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist om fastsættelse af méngrad i en ulykkesforsikringssag, hvor klageren har pådraget sig en knæskade, og hvor der er uenighed om betydningen af forudbestående degenerative forandringer.
Klageren kom til skade den 24. marts 2017, da hun faldt over en kasse og slog begge knæ ned i et flisegulv. Dagen efter klagede hun primært over smerter i venstre knæ. En MR-skanning den 15. maj 2017 viste medial meniskruptur, partiel ACL-læsion, bakercyste og bruskdegeneration i det mediale ledkammer. Klageren gennemgik en kikkertoperation den 8. juni 2017 med oprensning, hvor der blev fundet degenerativ meniskskade og bruskskade. På grund af fortsatte smerter og dårlig funktion fik klageren foretaget yderligere meniskresektion den 27. februar 2018, og den 7. januar 2019 fik hun indsat en total knæprotese i venstre knæ.
Klagerens påstand: Klagerens advokat har anført, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 24. marts 2017 skal fastsættes til 18 %. Dette er baseret på en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 15. juli 2020, som vurderede méngraden til 18 % i henhold til Erstatningsansvarsloven § 10. Klageren argumenterer for, at hun ikke havde gener fra venstre knæ forud for ulykken, og at der var umiddelbare symptomer. Det gøres gældende, at årsagen til indsættelse af knæprotesen og de nuværende gener skal henføres til ulykken, og at AES's vurdering bør lægges til grund på grund af deres særlige ekspertise.
Forsikringsselskabets påstand: Nykredit Forsikring A/S har fastholdt, at méngraden skal fastsættes til 5 %, jf. méntabellens punkt D.2.7.4. Selskabet afviser at udbetale godtgørelse for varigt mén på 18 %, idet de henviser til, at den forudbestående slidgigt i knæet, og ikke følgerne efter traumet, har medført indsættelse af kunstigt knæ. Selskabet anfører, at forsikringsbetingelserne (punkt 20.1.5, 19.3 og 19.4) udelukker dækning for eksisterende mén/lidelser, herunder degenerative forandringer, uanset om de tidligere har været symptomgivende. Selskabet har indhentet en forsikringsmedicinsk vurdering fra Mavera af 17. december 2020, der fastsætter méngraden til under 5 % og understøtter selskabets argumentation om forudbestående artrose.
| Vurderende instans | Vurderet méngrad |
|---|
| Begrundelse/Regelsæt |
|---|
| Anvendt lovgrundlag |
|---|
| Fradrag for forudbestående |
|---|
| Status |
|---|
| Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) | 18% | Velfungerende kunstigt knæled (D.2.7.19) | Erstatningsansvarsloven § 10 | Nej (ingen grundlag) | Vejledende |
| Nykredit Forsikring A/S | 5% | Mindre skade på brusk (D.2.7.4) | Forsikringsbetingelser | Ja (degenerative forandringer) | Afvist |
| Mavera (på vegne af Nykredit) | <5% | Latent artrose, forsikringsklausul | Forsikringsbetingelser | Ja (degenerative forandringer) | Afvist |
Nævnet finder, at selskabet skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), hvor méngraden fastsættes efter regelgrundlaget i ulykkesforsikringen. Denne udtalelse skal indgå i en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Eventuel yderligere erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.
Nævnet har lagt vægt på den fremlagte udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor méngraden er fastsat til 18 % i henhold til Erstatningsansvarsloven § 4. Selvom forsikringsbetingelserne tillader fradrag for forudbestående lidelser, finder nævnet det antageliggjort, at klagerens varige mén som følge af den anmeldte hændelse skal fastsættes højere end de 5 % oprindeligt vurderet af selskabet.
PatienterstatningenFra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
Civilstyrelsen
Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S's afgørelse vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring. Klageren pådrog sig den 13. juni 2015 en forvridning af venstre knæ, hvilket resulterede i en meniskskade.
Selskabets Vurdering og Begrundelse Tryg Forsikring anerkendte ulykkestilfældet som dækningsberettiget, men fastsatte klagerens varige mén til mindre end 5%. Denne vurdering blev baseret på lægelige journaloplysninger, der indikerede nedsat bevægelighed i knæet uden muskelsvind, samt påvisning af slidgigt ved MR-scanning. Selskabet fastholdt denne vurdering efter yderligere lægelige oplysninger.
Få indsigt i de medicinske og juridiske aspekter af forværring af forudbestående lidelser gennem oplæg fra Retslægerådets temamøde.
Sygehus får kritik for at udelukke, at et brud i halsryggen kunne være friskt og for ikke at anføre bruddet under ”Røntgen-diagnose” sammen med de øvrige fund.
Sagen blev herefter forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 7.9., som angiver, at forsikringen ikke dækker gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende. Selskabet fremhævede, at klageren den 3. marts 2017 havde underskrevet en samtykkeerklæring, der gjorde AES's udtalelse bindende for begge parter, og at sagen dermed var endeligt afgjort.
Klagerens Påstand og Argumenter Klageren var uenig i Trygs afgørelse og påstod, at der skulle udbetales erstatning. Klageren anførte, at Tryg ikke havde forholdt sig til klagepunkter vedrørende AES's vurdering af forudbestående slidgigt. Klageren mente, at AES's fokus i sagsforløbet uretmæssigt havde ændret sig fra forudbestående slidgigt til andre degenerative forandringer, hvilket ikke var i overensstemmelse med den oprindelige aftale om, hvad AES skulle vurdere. Klageren henviste til en speciallægeerklæring af 30. november 2016, der konkluderede, at der ikke var tegn på slidgigt. Klageren oplyste desuden, at et andet forsikringsselskab havde vurderet det varige mén til 5% for samme ulykke og udbetalt erstatning.
AES's Udtalelser AES havde i flere udtalelser vurderet klagerens varige mén til mindre end 5%. I en udtalelse af 24. oktober 2017 vurderede AES, at der var manglende årsagssammenhæng, men i senere udtalelser af 9. april 2018 og 7. maj 2018 blev de bedt om at se bort fra spørgsmålet om årsagssammenhæng og alene vurdere méngraden. I disse udtalelser fastholdt AES, at det varige mén var mindre end 5%, med henvisning til forudbestående let slidgigt eller degenerativ skade, der kunne begrunde et fratræk i méngraden.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén efter et uly...
Læs mereSagen omhandler en forsikringstager med en ulykkesforsikring, der den 30. april 2020 faldt på en trappe og slog sit vens...
Læs mere