Afslag på udbetaling af forhøjet forsikringssum ved kritisk sygdom grundet manglende oplysninger om eksisterende hjertefejl

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gør krav på at få udbetalt den forhøjede forsikringssum på de resterende 400.000 kr. Hun anfører, at hun i forbindelse med udfyldelsen af helbredserklæringen havde en samtale med selskabets sagsbehandler, hvor hun oplyste om sin medfødte hjertefejl. Klageren var ikke klar over, at der var sket en forværring af hendes hjerteklap, og at hun ikke havde fået denne information fra læger eller sundhedspersonale. Hun føler, at selskabet har solgt hende "falsk tryghed" og har opkrævet præmie for en dækning, hun ikke var berettiget til. Klageren er desuden utilfreds med, at selskabet har indsat den indbetalte forhøjede præmie på hendes pensionsordning i stedet for at udbetale beløbet direkte til hende.

Selskabets påstande og argumenter

Velliv påstår frifindelse og anfører, at klageren i helbredserklæringerne af 7. december 2015 og 5. december 2017 har afgivet urigtige oplysninger ved ikke at oplyse om sin medfødte hjertefejl og de løbende kontroller. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1 og gør gældende, at de ikke ville have overtaget risikoen for de forhøjede dækninger, hvis de korrekte helbredsoplysninger havde været kendt. Selskabet har forelagt sagen for Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som har vurderet, at forsikringsrisikoen pr. 7. december 2015 ville være vurderet til "afslag" for dødelighed og invaliditet. Selskabet afviser klagerens antydninger om, at en medarbejder bevidst skulle have udeladt oplysninger i telefonnotater. Vedrørende tilbagebetaling af præmien anfører selskabet, at den indbetalte præmie for risikodækninger, der bortfalder, automatisk indsættes på opsparingsdelen af pensionsordningen, da dette er den enkleste metode for kunderne.

Ankenævnet finder, at klageren i forbindelse med ansøgningerne om forhøjelse af sin pensionsordning i 2015 og 2017 har afgivet urigtige oplysninger i sine helbredserklæringer. Klageren undlod at oplyse om sin medfødte hjertefejl (bicuspid aortaklap), de løbende kontroller herfor, og at der i september 2014 blev konstateret moderat aortastenose og let insufficiens. Disse urigtige oplysninger må tilregnes klageren som mindst uagtsomme, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1. Ankenævnet lægger vægt på, at Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO) har vurderet, at selskabet ikke ville have antaget forhøjelserne af forsikringsdækningerne, hvis de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på tegningstidspunktet. På denne baggrund kan Ankenævnet ikke kritisere, at selskabet har annulleret klagerens ændringer af pensionsordningen for så vidt angår dækning ved død, visse kritiske sygdomme og invaliditet, og dermed har afvist at udbetale den forhøjede forsikringssum ved kritisk sygdom.

Ankenævnet finder dog, at selskabet ikke var berettiget til at indsætte den tidligere indbetalte præmie for den annullerede dækning på klagerens pensionsordning. Retsvirkningen af annulleringen er, at parterne skal stilles, som om aftalen ikke var indgået. Selskabet skal derfor tilbagebetale den præmie, som klageren har indbetalt ekstra til selskabet grundet forhøjelsen af forsikringsdækningerne ved død, visse kritiske sygdomme og invaliditet. Beløbet skal forrentes 14 dage efter den 1. maj 2018, hvor selskabet meddelte klageren annulleringen af hendes ændringer af pensionsordningen, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sin påstand om udbetaling af den forhøjede forsikringssum. Klagegebyret tilbagebetales.

Den 17. december 2019 blev klageren udredt for nye symptomer, og i foråret 2020 blev hun diagnosticeret med multipel sklerose. Klageren ansøgte den 13. februar 2020 om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

AP Pension annullerede den 7. september 2020 forhøjelsen af forsikringen med tilbagevirkende kraft til den 1. december 2014. Selskabet begrundede dette med, at de ikke ville have tilbudt forhøjelsen, hvis de havde været bekendt med de uafklarede neurologiske symptomer, der forelå, da helbredserklæringen blev underskrevet. Den oprindelige dækning på 163.000 kr. blev dog opretholdt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klagerens advokat anfører, at AP Pension uberettiget har ophævet forsikringsaftalen om forhøjelse af dækningen, og at selskabet derfor skal udbetale yderligere 163.000 kr. med forrentning i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 1 fra den 9. september 2020.

Klageren anerkender, at der objektivt set foreligger urigtige oplysninger, men gør gældende, at den manglende oplysning ikke kan tilregnes hende som mindst uagtsomt. Hun anfører, at hun på tidspunktet for aftalens indgåelse i december 2014 ikke var klar over, at hun havde en sygdom i nervesystemet, da de foretagne undersøgelser havde afkræftet dette, og generne blev tolket som øjenmigræne. Klageren mener, at hendes symptomer først debuterede i december 2019, hvilket underbygger, at hun var i god tro. Hun bestrider selskabets påstand om "uafklarede neurologiske symptomer" og kalder selskabets vurdering en "bakspejlsbetragtning". Endvidere anfører klageren, at selskabet har tilsidesat sin pligt til uden unødigt ophold at meddele, i hvilket omfang selskabet ville påberåbe sig rettighederne i Forsikringsaftaleloven §§ 4-7.

AP Pensions påstande: AP Pension fastholder, at klageren har afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med anmodningen om forhøjelse af forsikringsdækningen. Selskabet anfører, at de ikke ville have påtaget sig forsikringsrisikoen, hvis de korrekte oplysninger var afgivet. Selskabet henviser til en risikovurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring af 30. juni 2020, der konkluderede, at forsikringsrisikoen pr. 3. december 2014 ville have været et "afslag" baseret på oplysninger om uafklarede neurologiske symptomer og ryggener medførende uarbejdsdygtighed. Selskabet mener, at annulleringen er berettiget i henhold til forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 3, og Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1. Selskabet gør endvidere gældende, at lempelsesreglen i Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3 ikke finder anvendelse, da tidsrummet mellem klagerens lægekonsultationer og ansøgningen om forhøjelse var relativt kort.