Afslag på dækning for udgifter til skadestuebesøg under rejse grundet forudbestående lidelse

Det udenlandske hospital konstaterede ingen aktiv sygdom, men udskrev klageren med diagnosen "palpitations" (hjertebanken).

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at forsikringsselskabet dækker udgifterne til hospitalsbehandlingen. Han anfører, at de symptomer, han oplevede den 3. september 2018, var akut opståede og ikke havde sammenhæng med de tidligere symptomer, han var blevet undersøgt og behandlet for. Han henviser til sin egen læges vurdering om, at de tidligere symptomer skyldtes en virus på balancenerven og ikke var hjerterelaterede, samt at hans tilstand var stabil inden afrejse. Klageren bestrider, at der var krav om forhåndsgodkendelse i forsikringsbetingelserne.

Popermo Forsikrings påstand: Selskabet fastholder sit afslag på dækning. De argumenterer for, at der ikke var tale om en akut sygdom, men en kendt forudbestående lidelse i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.2. Selskabet anfører, at de symptomer, klageren beskrev under rejsen, var identiske med eller afledt af den grundlidelse, han var blevet undersøgt, udredt og medicineret for i de to måneder op til afrejsen. De lægger vægt på, at klageren var i et udredningsforløb og havde fået ændret medicinering forud for rejsen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at der består en tilstrækkelig lighed mellem de gener, som klageren blev undersøgt og udredt for forud for afrejsen, og de gener, som klageren oplevede under sin rejse. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at yde forsikringsdækning. Afgørelsen er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.2., som udelukker dækning af udgifter til behandling af lidelser, der indtil to måneder inden afrejse har medført hospitalsindlæggelse, lægelig vurdering (som ikke er led i kontrol), ændret medicinering, henvisning til udredning eller et kendt behandlingsbehov før afrejsen. Nævnet lægger til grund, at klageren inden sin afrejse havde symptomer fra brystet/hjertet, der var egnede til at give ham mistanke om, at han kunne få brug for lægelig behandling under sin rejse. Det er endvidere lagt vægt på, at klageren forud for rejsen var i et udredningsforløb for gener i bryst og hjerte, påbegyndt ny medicinering med betablokkere, og at hans daglige dosis blev fordoblet den 20. august 2018 på grund af ekstra hjerteslag og uro i brystet. Klagerens anførsel om, at egen læge har erklæret ham hjerterask og stabil inden afrejsen, kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren anførte desuden, at Bupas lægekonsulent havde forbudt ham at flyve til Danmark for at blive opereret, hvilket han mente havde medført ekstra omkostninger. Han henviste også til tidligere kendelser fra Ankenævnet, hvor klagere havde fået medhold i lignende sager.

Klageren ønskede, at Bupa refunderede hans udgifter til hospitalsbehandlinger i Thailand samt dækning af rejse- og opholdsomkostningerne.

Klageren anførte yderligere, at Bupa fejltolkede hans læges journalnotat, og at der ikke var en sammenhæng mellem hans symptomer og det, han senere blev opereret for i Thailand. Han mente ikke, at hans læge havde mistanke om, at han skulle have en kardial sygdom, og at han var kardial rask på daværende tidspunkt. Han anførte også, at Bupa anvendte lægejournaler fra Thailand for at vise, at han var bekendt med sine symptomer inden afrejsen, hvilket han bestred.

Selskabet anførte, at klageren ikke havde søgt forhåndstilsagn hos selskabet vedrørende sine længerevarende og uafklarede brystsmertesymptomer, og at han mindre end to uger inden afrejsen var indstillet til videre udredningsforløb hos en kardiolog. Selskabet mente derfor, at udgifterne til hjertebehandling/operation i Thailand faldt uden for forsikringsbetingelsernes stabilitetskrav.

Selskabet lagde vægt på, at klageren på afrejsedagen endnu ikke havde fået stillet en forklarende diagnose for de gennem længere tid tilstedeværende retrosternale smerter med udstråling til højre arm, og at karakteren af disse smerter indikerede en kardial lidelse, hvilket understøttedes af lægens henvisning til kardiologisk undersøgelse.

Klageren anførte, at et begrundet afslag skulle være baseret på de af den forsikrede kendte sygdomsoplysninger inden for de sidste fire måneder inden afrejsen (stabilitetskravet), og at det eneste konkrete holdepunkt var den af hans læge fremsendte journal dateret 20. juni 2014. Han bestred, at hans læge havde mistanke om, at han skulle have en kardial sygdom, og at han var kardial rask ifølge sin lægejournal. Han anførte også, at han ikke havde fået foretaget en bypass-operation, men en ballonudvidelse.

Klageren anførte desuden, at selskabet havde nægtet ham hjemrejse for operation i Danmark, hvilket han mente havde medført reducerede hospitalsudgifter.

Selskabet anførte, at det ikke havde beføjelser til at bestemme, hvorledes en forsikringstager kunne/må/skal agere i en given situation, men at dets lægekonsulent til enhver tid ville tilkendegive, hvad der lægeligfagligt vurderedes som værende henholdsvis tilrådeligt og/eller frarådeligt. I den konkrete sag havde selskabets lægekonsulent fundet det fagligt uforsvarligt at understøtte klagerens ønske om at gennemføre den lange flyvetur tilbage til Danmark, set i lyset af at der var tale om en akut operationskrævende kardial lidelse.