Afgørelse om afslag på invalidesum og ophævelse af forsikring efter arbejdsulykke

AP Pensions observationer og konklusion AP Pension foretog videoovervågning af klageren i januar og marts 2017. Optagelserne viste klageren udføre dagligdagsaktiviteter som bilkørsel, tankning og indkøb med fri og ubesværet brug af højre arm, hvilket selskabet anså for at være i åbenlys modstrid med klagerens angivelser til læger og selskabet. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens erhvervsevnenedsættelse var mindre end halvdelen, og at der var tale om "opgivelse af urigtige oplysninger". AP Pension fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab på to tredjedele og henviste til tidligere nævnspraksis. Selskabet mente desuden, at klageren havde brudt sin loyale oplysningspligt, jf. Forsikringsaftaleloven, og derfor var berettiget til at ophæve forsikringen.

Klagerens advokats modsvar Klagerens advokat anførte, at videoovervågningen kun var "få timer" og havde ringe bevisværdi sammenlignet med månedlange lægelige og kommunale forløb. Det blev præciseret, at klageren havde fået ordineret smertestillende medicin og var blevet tilset af en smertelæge. "Funktionel én-armet" betød konstante smerter, der forværredes ved brug, ikke total mangel på funktion. Klagerens øgede effektivitet i arbejdsprøvninger skyldtes læring i at håndtere smerter, ikke fravær af smerter. Advokaten bestred, at fleksjobløntilskud skulle medregnes i indtjeningsevnen, da forsikringsbetingelserne ikke hjemlede dette. De observerede aktiviteter var ikke uforenelige med de lægelige akter, da smertetilstanden kunne variere, og aktiviteterne blev udført med pauser og under smerter for at få hverdagen til at fungere.

Ankenævnets afgørelse

Nævnet finder, at klagerens erhvervsevne er påvirket af helbredsmæssige forhold, men det er ikke bevist, at erhvervsevnen varigt er nedsat med to tredjedele. Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• De begrænsede objektive fund i de lægelige undersøgelser.
• Oplysningerne om klagerens arbejdsprøvninger, herunder arbejdsprøvningen i en administrativ funktion, hvor det er anført, at hun arbejder 9 timer om ugen med 100 % effektivitet, og hvor hun angiver, at hun ikke er udfordret af arbejdsopgaverne i forhold til skulderen. Nævnet finder det ikke bevist, at klageren ikke vil kunne arbejde flere timer på fremmødedagene.
• Klagerens praktiserende læges beskrivelse af klageren som "funktionelt enarmet" står i kontrast til de foretagne undersøgelser, hvor klageren i dagligdagssituationer ses med en normal bevægelighed af armen.

Nævnet finder, at en ophævelse af forsikringsdækningen med henvisning til, at klageren har handlet illoyalt og har tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i den af klageren udviste adfærd, ligesom der må stilles betydelige krav i bevismæssig henseende. Med det fremlagte observationsmateriale er der ikke fremlagt tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan illoyal karakter, at selskabet på den baggrund kan ophæve forsikringerne. Selskabets ophævelse af forsikringen er som følge heraf uberettiget, jf. principperne i Forsikringsaftaleloven § 21.

Nævnet har ikke herved taget stilling til, hvorvidt selskabet vil kunne opsige forsikringen med henvisning til forsikringsbetingelserne.

Konklusion

Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at ophævelsen af klagerens forsikring – med henvisning til tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser og uden iagttagelse af opsigelsesvarsler – er uberettiget. Selskabet skal anerkende, at klagerens forsikring fortsat er i kraft.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i kravet om udbetaling af invalidesum.

Klagegebyret tilbagebetales.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat fremhæver, at afgørelsen primært er baseret på videoobservationer og overvågning, hvilket bestrides.
• Selskabets advokat beskriver klagerens helbredstilstand siden ulykken, herunder speciallægeundersøgelser og erklæringer, der dokumenterer smerter og funktionsnedsættelse.
• Selskabet har foretaget observationer af klageren, som viser et højere aktivitetsniveau end oplyst, og har indhentet en lægekonsulents vurdering, der konkluderer, at klagerens reelle funktionsniveau afviger væsentligt fra de lægelige beskrivelser.
• Selskabet mener, at klageren har tilsidesat sin loyale oplysningspligt og har derfor ophævet forsikringen.
• Klagerens advokat bestrider selskabets observationer og lægekonsulents vurderinger og mener, at de fremlagte lægelige bilag bør tillægges større vægt.