Afslag på dækning for diskusprolaps efter fald - Topdanmark Forsikring A/S

Klageren har en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for en diskusprolaps i nakken, som hun mener opstod efter et fald den 16. april 2016 under en ferie i udlandet.

Sagens omstændigheder:

• Klageren faldt på en skrænt, hvor hendes urrem fangede i en gren, hvilket gav et kraftigt ryk i hovedet.
• Hun kontaktede først læge primo maj, hvor hun oplevede prikken i fingre og venstre arm samt tiltagende smerter i arm og skulder. Hun tillagde det først et hekseskud og ikke faldet.
• Smerterne tiltog, og hun oplevede balancebesvær og fald. Undersøgelser på hospital viste diskusprolaps i halsen, og hun blev opereret i september 2016 og igen i februar 2017.
• Klageren mener, at de omfattende skader ikke kan være opstået pludseligt, og at den sene notering af faldet i journalerne skyldes lange ventetider i sundhedsvæsenet.

Parternes argumenter:

• Klageren: Faldet forårsagede diskusprolapsen, og manglende lægekontakt umiddelbart efter faldet bør ikke være afgørende for afslag. De omfattende skader er en konsekvens af faldet, og dette bør undersøges nærmere.
• Topdanmark Forsikring A/S: Der mangler dokumentation for, at diskusprolapsen er opstået ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Klageren har haft problemer med rygsøjlen i flere år og er tidligere opereret for diskusprolaps i nakken. Selskabet mener, at der er tale om en degenerativ lidelse og ikke en traumeudløst prolaps. De første journalnotater nævner intet om faldet, men beskriver smerter, der opstod gradvist.

Klageren får ikke medhold i sagen. Ankenævnet finder, at klageren ikke har tilstrækkeligt bevist, at diskusprolapsen i nakken skyldes det anmeldte ulykkestilfælde den 16/4 2016.

Begrundelse for afgørelsen:

• Klageren har ikke fremlagt lægelige journaloplysninger, der dokumenterer akutte nakkesmerter i umiddelbar forbindelse med det anmeldte ulykkestilfælde.
• En traumeudløst diskusprolaps forventes at manifestere sig umiddelbart efter ulykken.
• Klageren har en forudbestående degenerativ sygdom i nakken, herunder udtalt facetledsartrose og sammenvoksninger af hvirvler, hvilket svækker beviset for en ulykkessammenhæng.