Afgørelse vedrørende afvist krav om fuld dækning for tandbehandling efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S og klagede over størrelsen af den erstatning, hun havde modtaget efter en tandskade. Den 19. november 2015 faldt klageren og beskadigede tanden 2+. Hendes tandlæge vurderede, at behandlingen ville kræve en bro fra 3+ til 1+.

Topdanmark udbetalte et tilskud til en midlertidig plast-stift-krone, men afviste yderligere dækning, da de mente, at tanden allerede var stærkt svækket før ulykken. De henviste til, at tanden var rodbehandlet, havde rodspidsbetændelse og en stor plastfyldning.

Klageren anførte, at tanden var 100% i orden før faldet, og at det var en porcelænstand, ikke en plasttand. Hun ønskede, at forsikringen skulle betale for den tabte tand.

Topdanmark fastholdt, at tanden var svækket før ulykken og henviste til tandlægeerklæring og røntgenbilleder. De mente, at den nødvendige behandling var en plaststift-krone, som ville genoprette tanden til samme stand som før ulykken. De anførte også, at klageren ikke havde besøgt tandlæge i flere år før ulykken.

Klageren bestred, at tanden var en plasttand og fastholdt, at det var en porcelænstand. Hun mente, at hun burde stilles bedre efter ulykken.

Topdanmark fastholdt deres afgørelse og henviste til oplysninger fra klagerens tandlæge om plastfyldninger. De anførte, at behandlingsbehovet skyldtes den forudbestående rodspidsbetændelse.

Ankenævnet fandt, at klagerens tand 2+ var i betydeligt forringet stand før ulykken den 19/11 2015, idet den var rodbehandlet og havde rodspidsbetændelse. Nævnet fandt det også godtgjort, at tanden havde plastfyldninger på 5 flader. Reparationsbehovet var derfor til stede forud for ulykkestilfældet. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde yderligere dækning ud over det allerede udbetalte beløb. Derfor får klageren ikke medhold.